心理咨询之强迫症

心理咨询之强迫症

　　对于强迫症，你有多少的了解?下面是我推荐给大家的心理咨询之强迫症，希望能带给大家帮助。

　　案例

　　张某，男，20岁，东营市某中学学生。该生从小学习很好，经常考第一。但“从小就非常不老实，在小学时，曾将胳膊摔断，而且也经常和别人打架，几乎天天被人找上门。人家领着孩子找上门，我父亲就十分生气，就打我，这样我几乎天天挨打，但我仍旧不改。我从小谁都不服，十分胆大。”

　　“到了初中，学习仍然很好，可仍恶习不改，还经常和老师闹别扭。有一次，我又和校长打了一架，他不让我上学了。后来，父亲向校长赔礼道歉，几经周折，我勉强又上学了。”

　　此生考上高中以后，毛病依然未改。刚入高中一个周，便伙同其他两人，与高年级同学打架，被学校严肃处理，受到严重警告处分。可是，不久他又伙同他人，把另一个同学打成重伤，使其住院两月之久，赔了不少医药费，并被学校开除。由于多方努力，在写了保证书的前提下，两个月后又去上学。

　　主诉

　　“从那次打架后，我们两个被赶回家，我回家看到我家里人为了我的事整天奔走，愁眉苦脸，心里很不是滋味，就下决心改掉老毛病，并把以后怎样为人处事写在家里的一个本子上。”

　　“重来上学后，我就认认真真按照我所规定的做，做事非常谨慎。开始几天，除了和同学互相问候，其他的什么都不说，偶尔和同学们在一起，也不象以前那样，只是说些面上的话，同学们都说我变了许多。过了几天，我觉得这样非常难受，渐渐说话又多了起来，但对自己言行仍是十分注意，有时和别的同学闹得有点厉害了，就生怕得罪了人，也开始胡乱猜疑。有时看到别人目光有点特别，或者和我说话时面部表情有什么稍微的和以前不同，就十分紧张。对老师见到我的表情，我也十分注意，稍微发现点什么就胡思乱想。同时，对老师、同学对我的看法和评价也十分关心，与有的同学闹点小别扭，就生怕他在背后说我坏话，便努力使自己与所有同学都保持良好关系。但以前的有些坏毛病仍无法改掉，如遇事总想显示比别人强。同时，自那件事后，村里人对我的看法也有了新变化，所以，我重新上学后，非常小心，觉得如再被开除回家，我简直没法在村里呆下去了，因而，干什么事都前思后想，每干完一件小事，都重新想一遍该不该这样做。”

　　“到后来，考试时开始焦躁，如看到笔头有点小裂缝，就用透明胶粘起来，虽不影响写字了，但还是老觉得别扭，老是想它。心里知道没事，不应该想，可是又总是想，心里很烦躁，影响了考试。后来考试时，偶尔感觉到鞋底有点不平，腰带有点紧，就感到很不舒服，就老想，心里想不去管它，可是越不想想，就越想。其实鞋底根本就很平，腰带也不紧。自此以后，平时上课也想，无法好好学习。后来又发展到看到衣服上有点脏或有点小线头之类的也想。这一毛病持续了差不多一年。”

　　“后来我又开始嫌别人脏，嫌东西脏，总怕别人把什么病传染给我。有一次，笔不小心摔在地上，我就想，笔掉的地方也许有人吐过痰，也许有人的鞋踩过，于是觉得很脏，摸完笔后就什么东西也不敢摸了。还有一次，一个同学做了手术，我知道这种病根本不传染，但我仍然十分担心，有时这个同学碰我一下，我就十分紧张，把碰到的衣服的那个地方擦了好几遍才放心。”

　　“再后来，对学习上本不该想的问题胡思乱想。如对 3是 6的1/2与 3是 6的 1/2倍，我就怀疑，心里也知道它们意思一样，但还是怀疑，就查找各种资料。就这样无休止地怀疑，弄得头昏脑胀，十分难受。就是买东西时也老怀疑算错账。”

　　诊断

　　强迫症的典型特点是有意识的自我强迫和有意识的`自我反强迫并存，二者的冲突导致患者十分痛苦。由来询者反映的情况可以看出，他患的是强迫性神经症：强迫观念(强迫疑虑为主)并伴有强迫行为。

　　案例分析

　　强迫症属于一种压力型的神经症，往往由重大现实生活事件引起。张某自从打架被开除以后，面对学校、家庭及村里人对其看法的三重压力，产生了很强的悔改心理。因而自返校后，为人处事十分小心，与前判若两人。但因其毛病时间已久，担心克服不掉，再度引起同学及老师的不满，因而对老师、同学的反应十分敏感，便加强自我克制，而越加克制，越担心他人看法，矛盾症结由此产生。随着压力的加大，矛盾的加深，矛盾冲突发生变形，由担心他人的看法发展为对自身物体及身体有关部位的关注，后来又发展到对他人的怀疑，最后发展到对学习内容的怀疑。

　　强迫症状的形成往往以强迫性格为背景。张某原本性格开朗、大胆、满不在乎、不拘小节，自经历那次事件以后，力图改变自己的性格，由于改变和完善的途径不正确，又走向了另一个极端，致使性格变得敏感、多疑、孤僻、刻板和胆怯。这就具备了强迫性性格特征。

　　咨询过程及指导意见

　　患者于1997年3月份第一次来到心理咨询室，面带愁容、燃怀。我请他坐下后，他便立即述说起来：“老师，我十分痛苦，也不知为什么，我总是对一些事情产生怀疑，虽然觉得没有必要，但控制不住，弄得我十分痛苦，老师您看怎么办?”从他这几句简单的表述中，我已初步明确这是一种强迫症状，于是我又问了几个具体问题，但他往往说不出来或语无伦次。在这种情况下，我对他讲：“你这种问题是能够解决的，但你必须完成一个作业，回去以后，你重点考虑以下几个问题，并把它写下来。第一，你这种症状的具体表现有哪些?当时的具体感受是怎样的?最好按时间的先后顺序写下来。第二，这种症状最早从何时开始的?为什么?第三，把你从小时候与现在的具体情况介绍一下。”

　　几天后，他来到咨询室，把完成的作业交给了我，具体内容如上所述。从他详细的叙述中，我进一步明确了他的症状特征，对原因也有了一个较为清晰的线索。经过分析和考虑之后，制定了咨询的具体方案和步骤。

　　第一步，向他说明他患的是一种心理毛病，是强迫性神经症中的强迫怀疑并伴有强迫行为。并进一步解释这种心理障碍的特点及一般形成过程。同时，向他说明这病不是人们常说的精神病，也不会导致精神病，以解除其不必要的心理负担。

　　第二步，与患者共同探讨病症的发生过程，目的是使他明确此症的发病原因，揭开患者心中的疑惑，为进一步治疗奠定良好的基础。

　　第三步，采用森田疗法具体施治。首先向他介绍森田疗法，并反复多次用事实说明如何顺其自然地学习和生活，对症状要采取无所谓态度，不回避，也不过于关注和思虑。症状发生时，不要在意，不去管它，该干啥就干啥。这样做症状就会逐渐减轻，坚持下去，症状就会消除。其次，向他说明采用森田疗法的目的。顺其自然，就是为了打破有意识的自我强迫和自我反强迫这个恶性循环，只要顺其自然，强迫与反强迫的矛盾症结就会解开，症状就会逐渐消除。这样就增强了他采用此法的自觉性和坚定性。

　　同时，还配以认知疗法。具体解释应如何对待挫折，特别是详细说明，对待挫折关键是找到导致挫折的根本原因，并采用定确的理性的途径和方法加以克服，而不能对自己的一切都加以否定。同时要注意道德和行为修养等。

　　延伸阅读：

　　强迫症="强迫及相关障碍"

　　在2013年出版的DSM-5中，强迫症的诊断分类变化最大，强迫症从焦虑障碍中被分离出来，与躯体变形障碍、拔毛症、囤积障碍和抓痕障碍组成一个独立的疾病分类——"强迫及相关障碍"。这一巨变源于这些疾病有着共同的临床特征，即持续性、侵入性、不必要的强迫思维及反复的强迫行为，反映出近年来学术界对强迫症疾病实质逐渐深入的认识，及对强迫症临床病理症的理解。

　　由于强迫症的临床症状复杂多变、强迫症与其他疾病的高共患率、慢性迁延性病程、病因及病理机制不清、药物及心理治疗并重且依然疗效差等，临床实践中强迫症的诊疗面临着诸多问题。为此，中华医学会精神医学分会组织专家历时2年多时间编写了《中国强迫症防治指南》(精编版)发表在《中华精神科杂志》上。(《中华精神科杂志》.2016,49:353)

　　反复出现的想法或行为 需重复确认来减轻痛苦

　　指南介绍，强迫症在世界范围内的终身患病率为0.8%~3.0%，与其他严重致残性精神疾病性障碍(约1%)近似。国内报道的强迫症患病率总体上低于多数西方国家，女性高于男性，平均发病年龄19~35岁，56%~83%的强迫症患者至少共患1种其他精神障碍，如情感障碍、焦虑障碍、神经性厌食症和贪食症、酒精或物质滥用或依赖、抽动障碍等。

　　强迫症的主要特点是反复或重复出现的想法或行为，明知不合理或是过分的，但难以控制或摆脱，需通过重复或反复确认来减轻痛苦。强迫症可涉及各个心理活动领域，包括感知觉、注意、记忆、思维、情感、动作和行为，以及人际关系等。临床上一般分为强迫思维和强迫行为两方面。

　　评估自知力水平和是否伴抽动有重要意义

　　由于强迫症的临床症状表现形形色色，涉及思维、注意、感知、活动等多方面，需要进行系统的临床评估，包括：(1)症状的识别、诊断与鉴别诊断;(2)治疗的依从性、适应证与禁忌证、疗效与不良反应;(3)生活质量与社会功能康复等。

　　评估方法包括：病史的采集与精神检查;定式化检查，如自评和他评量表或问卷，包括人格测验等;实验室与脑影像学检查等。

　　目前最常用的强迫症及相关症状评定量表为耶鲁-布朗强迫症状量表(Y-BOCS)，包括成人版和儿童版，主要针对强迫症各种症状表现和严重性进行半结构化评估。Y-BOCS也是评估疗效最常用的量表。绝大多数强迫症患者存在焦虑、抑郁等相关情绪问题，因此还常常评估抑郁焦虑的严重程度以及患者的社会功能。

　　诊断标准包括ICD-10和DSM系统。简明国际神经精神访谈(MINI)是一个简单有效且可靠的定式访谈工具，访谈过程简短，更易于在临床实践中推广。

　　DSM-5中强迫症的诊断标准变化中最具有临床意义的2处改变为增加了自知力和抽动相关的判断标准，这2条对治疗有重要影响。在DSM-5中强迫症患者自知力的判断扩大到更宽的自知力评估范围，甚至包括强迫症妄想性观念。评估强迫症患者的自知力水平、是否伴有抽动，对于患者治疗策略的选择有重要意义。

　　儿童青少年是强迫症的高发人群，儿童强迫症患者临床表现具有年龄特性，常用的筛查量表为儿童版Y-BOCS，该量表是年龄向下延伸的成人版Y-BOCS(适用年龄8~17岁)，为临床医生用评定量表，对儿童强迫症状及严重程度进行半结构化评估。

　　治疗目标为显著减轻强迫症状 基本恢复社会功能

　　强迫症的治疗目标是：强迫症状显著减轻，社会功能基本恢复，能有效应对压力和减少复发(图1)。

　　药物治疗 病情较重，伴躯体疾病或其他精神疾病，先前对药物治疗反应良好，不能配合心理治疗或无法获得心理治疗，愿意采用并可获得药物治疗的患者，可根据证据标准及推荐标准，权衡药物疗效和安全性，推荐适宜的治疗药物。一线治疗药物为SSRI;二线治疗药物为三环类药物、SSRI药物;第2代抗精神病药是最常用且增效作用确切的药物。

　　心理治疗 强迫症的临床症状复杂多样，其病理心理机制与多种因素有关，没有哪一种心理学理论能解释强迫症的所有症状，对不同的强迫症状应选择适合的心理疗法才会达到治疗效果。

　　指南推荐以强迫症的暴露仪式阻断(ERP)及包含行为试验成分的认知治疗为强迫症心理治疗的首选心理疗法(1/A)。在治疗师不足或治疗需求大的地区，更推荐团体认知行为治疗(CBT，1/A)。推荐将患者的生活伴侣共同纳入治疗，对其进行行为干预以减少容纳行为(1/A)。以治疗师指导的面谈式CBT治疗作为首选，对于难以获得面谈式治疗机会的患者，可选择电脑自助CBT或网络CBT (1/A)。

　　指南不推荐压力管理训练(SMT)作为心理治疗或药物增效治疗的首选(1/A)。建议将动机性访谈(MI)融入CBT治疗(2/B)。不推荐动力性心理治疗作为首选的心理治疗方式(3/C)。目前不推荐将基于东方文化的心理治疗单独用于强迫症的治疗(3/C)。

　　物理治疗 物理治疗常用于强迫症的增效治疗。常用的治疗包括：重复经颅磁刺激;改良电休克治疗;脑深部电刺激;迷走神经刺激。

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