如题所述
第1个回答 2022-07-02
三焦作为六腑之一,其形自古难明,而其用易彰,为体内最大的气化之腑,元气精微运行之通路,与腠理、膜原名虽异而实为一。
三焦一词最早出现于《黄帝内经》,其作为六腑之中最大的腑,遍布人体上下内外,大无可比,主司气化故又名孤府。历代医家对三焦的认识莫衷一是,未形成定论。三焦有无形体一论较有争议,或曰其有名无形,或曰有名有形,现笔者对三焦之形、三焦之用与其论治做详细论述。
三焦之形论
三焦“有名无形”论 三焦“有名无形”一说出自《难经·三十八难》,云“腑有六者,谓三焦也。有原气之别焉,主持诸气,有名而无形。”此说提出后,有的医家认同而有的医家认为不妥,其中孙思邈在《备急千金要方·三焦脉论》中说:“夫三焦者,一名三关也。上焦名三管反射,中焦名霍乱,下焦名走哺。合而为一,有名无形,主五脏六腑,往还神道,周身贯体,可闻不可见”,其认为三焦空有主持诸气之用而无具体形态。
徐勇刚、魏晖在《论<黄帝内经>中三焦的实体解剖结构》中认为三焦的实体解剖结构应该是食管、胰和输尿管。姚荷生、姚梅龄等在《三焦膜病辨治》 中认为“三焦应该是一个有形的脏器,它的实质应该是人体内遍布胸腔、腹腔的一大网膜。 ”
王志红在《“三焦”概念的再认识—与新世纪规划教材<中医基础理论>商榷》中认为三焦乃机体内客观存在的气机运动与水液运行的空间和通道, 是机体内客观存在的空隙,包括脏腑间隙、组织间隙、细胞间隙乃至分子间隙所构成的空间和通道 。虽各家众说纷纭,然其意不外乎人身之通道、空隙矣。
三焦之用论
三焦作为六腑之一,其功用必应符合腑的特性,即《素问·五藏别论》所云:“夫胃大肠小肠三焦膀胱,此五者天气之所生也,其气象天,故泻而不藏,此受五藏浊气,名曰传化之腑。”具有传化、传导、泻而不藏的特性,即通道之性。“ 上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎” (《灵枢·营卫生会》) 为三焦气化功用之体现,而其本则因三焦通行元气,运行水谷,通会相火矣,故其用有三。
元气之通道 《难经·三十八难》云:“所以腑有六者,谓三焦也,有原气之别使,主持诸气。”
正如《中藏经》所云:“三焦者,人之三元之气也,号曰中清之府,总领五脏六腑,营卫,经络,内外左右上下之气也。 三焦通,则内外左右上下皆通也 。其于周身灌体,和调内外,荣左养右,导上宣下,莫大过于此也。”
元气作为人体生命活动的原动力,出乎肾,通过三焦运行于身,上达于肺,与肺吸入的天之清气相合,在肺的宣发肃降功能下,布散全身下达于丹田,实现人体内气的升降出入运动,并促进津、血的运行以及脏腑功能的正常活动。
三焦与膜原、腠理关系
《湿热论》中云:“膜原者,外近肌肉,内近胃腑,即三焦之门户”,由此可知膜原的部位内近胃腑,外近肌肉,即处于人身之胸膈处的肌肉与胃腑之间也。而膜原为三焦之门户,故三焦与外界相通于膜原矣。《金匮要略》曰:“腠者,是三焦通会元真之处,为血气之所注;理者,是皮肤脏腑之纹理也。”此即指出腠为三焦通行元气的场所,理为脏腑皮肤之中纹理。腠理实不可分,故并称,且同为三焦主司气化通会肾元之处。理为形而腠为用,腠理非独指皮肤,脏腑之间亦有也,故三焦遍布人体之上下内外。
膜原乃三焦与外界相通之门户,腠理为三焦气化之所,均为三焦的一部分,即三焦主司气化之小局也,而三焦则为人体气化之大局,故三者实而为一。
三焦虚实论治
三焦治法 三焦既为元气、水液的通道,亦为相火的通道,火水并行其中。若三焦阻滞,则会水停、火郁相继或相加而为病,病机虚实夹杂。就其治法而言,三焦郁阻则应“去其阻遏,展布气机”,展布气机可以透邪转气,疏通气机可以去其阻遏。不管是伤寒、温病抑或湿热、痰热都是在条畅气机以透邪,给邪以出路的基础上治疗的。
三焦实证论治 少阳三焦阻遏以实邪郁滞为主时采用温胆汤治疗。温胆汤清胆和胃,但所治病位不仅仅局限于胆胃,而是少阳,是痰热郁结少阳的代表方。温胆汤中竹茹为植物竹茎秆的干燥中间层,质地清轻上浮,味甘而微寒,《本草备要》言其“治上焦烦热,皮入肺,主上焦”;枳实形小却质重,性善下达以利气,破坚积,泻下焦之热,行下焦之气;茯苓以平渗中焦清气;半夏辛温以荡涤痰浊,消胸中痞,膈上痰,燥以去湿,辛以通气;陈皮横行散结,直行下降,以顺气、消痰、去郁之用;甘草以调和兼利血气;姜枣以顾护脾胃,促进气血之生化。诸药相合使痰饮内化,气机调达,三焦通畅。
若寒邪阻滞于少阳三焦,则可用小柴胡汤升发少阳之气,宣畅三焦,使“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”三焦畅达则阴阳和合,邪随汗而出病愈。
三焦虚证论治 若少阳偏虚,则又有偏阴偏阳之不同。当少阳偏阳虚时可采用乌梅丸,桂枝、细辛、蜀椒、干姜、附子以温煦肝阳,佐助肝之升发,黄连、黄柏以清阳郁之化热,人参以补气,当归以补肝体,乌梅以敛肝气,寒热并进,攻补兼用。
若少阳偏阴虚时,可以选用连梅汤以滋补肝阴。方中黄连清泻上焦之热,阿胶、生地以滋肾阴,虚则补其母,补母以生子,麦冬养肺阴以滋水之上源充肝之水源,乌梅与黄连相伍,共奏酸苦泻热之功,而与生地、麦冬相配则有酸甘化阴之效。
三焦虚实夹杂论治 若病机虚实夹杂,则可采用柴胡桂枝干姜汤以条达气机,调和阴阳,清热养津。方中柴胡以去心腹肠胃中结气,推陈致新,黄芩以解烦热,天花粉之润与牡蛎之敛相合以生津散结,干姜之辛温以温中散结,桂枝甘草治气机冲逆兼调和内外。
三焦病因、病机并非局限于上,其症候错综复杂,难以捉摸,但亦逃不出阴阳虚实的范围。我们临床时则应以“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”为治疗原则,拒绝定式思维,灵活采用辨证论治,同病异治的治疗大法,力求见效于临床。
三焦一词最早出现于《黄帝内经》,其作为六腑之中最大的腑,遍布人体上下内外,大无可比,主司气化故又名孤府。历代医家对三焦的认识莫衷一是,未形成定论。三焦有无形体一论较有争议,或曰其有名无形,或曰有名有形,现笔者对三焦之形、三焦之用与其论治做详细论述。
三焦之形论
三焦“有名无形”论 三焦“有名无形”一说出自《难经·三十八难》,云“腑有六者,谓三焦也。有原气之别焉,主持诸气,有名而无形。”此说提出后,有的医家认同而有的医家认为不妥,其中孙思邈在《备急千金要方·三焦脉论》中说:“夫三焦者,一名三关也。上焦名三管反射,中焦名霍乱,下焦名走哺。合而为一,有名无形,主五脏六腑,往还神道,周身贯体,可闻不可见”,其认为三焦空有主持诸气之用而无具体形态。
徐勇刚、魏晖在《论<黄帝内经>中三焦的实体解剖结构》中认为三焦的实体解剖结构应该是食管、胰和输尿管。姚荷生、姚梅龄等在《三焦膜病辨治》 中认为“三焦应该是一个有形的脏器,它的实质应该是人体内遍布胸腔、腹腔的一大网膜。 ”
王志红在《“三焦”概念的再认识—与新世纪规划教材<中医基础理论>商榷》中认为三焦乃机体内客观存在的气机运动与水液运行的空间和通道, 是机体内客观存在的空隙,包括脏腑间隙、组织间隙、细胞间隙乃至分子间隙所构成的空间和通道 。虽各家众说纷纭,然其意不外乎人身之通道、空隙矣。
三焦之用论
三焦作为六腑之一,其功用必应符合腑的特性,即《素问·五藏别论》所云:“夫胃大肠小肠三焦膀胱,此五者天气之所生也,其气象天,故泻而不藏,此受五藏浊气,名曰传化之腑。”具有传化、传导、泻而不藏的特性,即通道之性。“ 上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎” (《灵枢·营卫生会》) 为三焦气化功用之体现,而其本则因三焦通行元气,运行水谷,通会相火矣,故其用有三。
元气之通道 《难经·三十八难》云:“所以腑有六者,谓三焦也,有原气之别使,主持诸气。”
正如《中藏经》所云:“三焦者,人之三元之气也,号曰中清之府,总领五脏六腑,营卫,经络,内外左右上下之气也。 三焦通,则内外左右上下皆通也 。其于周身灌体,和调内外,荣左养右,导上宣下,莫大过于此也。”
元气作为人体生命活动的原动力,出乎肾,通过三焦运行于身,上达于肺,与肺吸入的天之清气相合,在肺的宣发肃降功能下,布散全身下达于丹田,实现人体内气的升降出入运动,并促进津、血的运行以及脏腑功能的正常活动。
三焦与膜原、腠理关系
《湿热论》中云:“膜原者,外近肌肉,内近胃腑,即三焦之门户”,由此可知膜原的部位内近胃腑,外近肌肉,即处于人身之胸膈处的肌肉与胃腑之间也。而膜原为三焦之门户,故三焦与外界相通于膜原矣。《金匮要略》曰:“腠者,是三焦通会元真之处,为血气之所注;理者,是皮肤脏腑之纹理也。”此即指出腠为三焦通行元气的场所,理为脏腑皮肤之中纹理。腠理实不可分,故并称,且同为三焦主司气化通会肾元之处。理为形而腠为用,腠理非独指皮肤,脏腑之间亦有也,故三焦遍布人体之上下内外。
膜原乃三焦与外界相通之门户,腠理为三焦气化之所,均为三焦的一部分,即三焦主司气化之小局也,而三焦则为人体气化之大局,故三者实而为一。
三焦虚实论治
三焦治法 三焦既为元气、水液的通道,亦为相火的通道,火水并行其中。若三焦阻滞,则会水停、火郁相继或相加而为病,病机虚实夹杂。就其治法而言,三焦郁阻则应“去其阻遏,展布气机”,展布气机可以透邪转气,疏通气机可以去其阻遏。不管是伤寒、温病抑或湿热、痰热都是在条畅气机以透邪,给邪以出路的基础上治疗的。
三焦实证论治 少阳三焦阻遏以实邪郁滞为主时采用温胆汤治疗。温胆汤清胆和胃,但所治病位不仅仅局限于胆胃,而是少阳,是痰热郁结少阳的代表方。温胆汤中竹茹为植物竹茎秆的干燥中间层,质地清轻上浮,味甘而微寒,《本草备要》言其“治上焦烦热,皮入肺,主上焦”;枳实形小却质重,性善下达以利气,破坚积,泻下焦之热,行下焦之气;茯苓以平渗中焦清气;半夏辛温以荡涤痰浊,消胸中痞,膈上痰,燥以去湿,辛以通气;陈皮横行散结,直行下降,以顺气、消痰、去郁之用;甘草以调和兼利血气;姜枣以顾护脾胃,促进气血之生化。诸药相合使痰饮内化,气机调达,三焦通畅。
若寒邪阻滞于少阳三焦,则可用小柴胡汤升发少阳之气,宣畅三焦,使“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”三焦畅达则阴阳和合,邪随汗而出病愈。
三焦虚证论治 若少阳偏虚,则又有偏阴偏阳之不同。当少阳偏阳虚时可采用乌梅丸,桂枝、细辛、蜀椒、干姜、附子以温煦肝阳,佐助肝之升发,黄连、黄柏以清阳郁之化热,人参以补气,当归以补肝体,乌梅以敛肝气,寒热并进,攻补兼用。
若少阳偏阴虚时,可以选用连梅汤以滋补肝阴。方中黄连清泻上焦之热,阿胶、生地以滋肾阴,虚则补其母,补母以生子,麦冬养肺阴以滋水之上源充肝之水源,乌梅与黄连相伍,共奏酸苦泻热之功,而与生地、麦冬相配则有酸甘化阴之效。
三焦虚实夹杂论治 若病机虚实夹杂,则可采用柴胡桂枝干姜汤以条达气机,调和阴阳,清热养津。方中柴胡以去心腹肠胃中结气,推陈致新,黄芩以解烦热,天花粉之润与牡蛎之敛相合以生津散结,干姜之辛温以温中散结,桂枝甘草治气机冲逆兼调和内外。
三焦病因、病机并非局限于上,其症候错综复杂,难以捉摸,但亦逃不出阴阳虚实的范围。我们临床时则应以“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”为治疗原则,拒绝定式思维,灵活采用辨证论治,同病异治的治疗大法,力求见效于临床。