如题所述
（非文中个案。）
最近半个月内，接连有2名在花莲的医学中心治疗的重症婴儿，家长办理自动出院，将病童转送100多公里外的台大儿童医院，引起社会关注，并讨论此类转院案件是否恰当？其原因是反应东部医疗能力不足，或是病家(病人及其家属)对医疗的错误认知与期待？
我们先了解一下「转院」和「转诊」有什么不同。简单来说， 「转诊」是依照原主治医师或医疗团队评估，认为病情已经超越原医疗机构的设备或能力所能处理，由医疗端主动建议与安排转至其他医疗机构接续诊疗。
若不是前述情况，虽然医疗端认为有能力处理，但病家因某种考量要求转到其他医疗机构诊疗，则属于「转院」 ，通常要由病方办理「自动出院」(AAD, Against Advise Discharge)手续。最近花莲的2名重症婴儿北送都是转院的情形。
医疗伦理上的两难
对于类似事件的每一个案，都是医疗伦理上的两难。就个案层面来看，每个事件的情况都不会完全一样，非当事者无法完全了解与体会，因此最后应该尊重病家的决定。
如同此事件中，花莲慈济医院所表达：该院新生儿专科有经验，且是花东新生儿重症合格且唯一的后送医院，「但以同理心思考，家属与医师的考量不同，最后家属仍坚持转院的决定，站在医院端无法评论，予以尊重。」
事实上，这类转院案件不只在东部，台湾各地几乎天天发生，但未如近期新闻中的2名个案引起广泛关注。我相信除了台大医院与台北荣总2间北部国家级的医学中心之外，每家医院、每位医师都曾遇到有能力处理的病症，但是病家要自行转院的情况，只是多寡程度不一而已。
担忧模仿效应 造成各层级医院失衡
对于病家自行决定转院，我比较担忧的是模仿效应，这类特殊案例被媒体披露后，引起更多病家仿效，对区域内医疗机构失去信心，或对大都会区医学中心寄望更高，纷纷不问原因地舍近求远，导致 都会区医学中心爆满、非都会区医疗无法健全发展，以及各层级医院失衡等负面结果。
本文讨论不针对个案、地区或医院进行评论，而是希望就此议题，广泛提出相关层面，让医界与社会大众共同参考、思考。
台湾医疗制度对病人的就医选择权完全没有设限，而且台湾地理幅员不大，医疗院所林立，交通便利，民众就医的方便性程度可能是「举世无双」。
这种制度的好处是提供民众非常高的医疗可近性，以及能自行转院，追求心目中更好的医疗机会；不过，坏处是医疗专业意见与价值很可能会被病家忽略，病人面临的相关风险会被低估。
为什么病家会有转院的念头？
我们或许可以先从病家的角度思考，有哪些原因会让病家不想留在原医疗机构，而要寻求其他院所的诊疗？以下列出3种可能性：
1.根深蒂固的观念
认为区域内医院资源和能力比不上都会区大医院，这种医疗城乡差距或医院层级的印象其实很普遍，且某种程度来说，确实是存在的。
以下引述新闻报导中的内容：
台北荣总儿童医学部主任宋文举认为，台湾医疗最大问题是资源分配不均，资源集中于西半部，东部医院可以处理一般病症，但遇到严重疾病，转送西部医院是最好选择。
林口长庚医院儿童加护科主任夏绍轩也坦言，即使是医学中心，各家的人力、强项及设备也都不同，在儿科重症治疗方面，拥有儿童医院的医学中心就比较强。
即使医疗资源分布的差距或医院专精能力不一的情况是存在的，什么条件下适合转送？要转送到哪里？也都是不容易的判断。
2.在医疗过程或医病互动中，病方对医方失去信心
医病关系的形成非常微妙，几乎不可能有让每一位病人都喜欢和信任的「完美医师」，更别说是医疗团队。台湾有一句谚语「先生(医生)缘、主人(病人)福」，道出医病间也需要靠缘分催化，无法强求。
我一个朋友的太太，在一家区域医院的肠胃科诊断出不常见的小肠癌，随即转给院内技术、经验都很好的一般外科医师准备手术，但是在手术前说明时，病家感觉外科医师不太有耐性回答问题，因而决定将病人转院到另一家医学中心治疗。
3.病情没有进展，病家心中焦急，如果有亲友提供其它建议，就会产生想要奋力一试的动机。 我听过一位年长病人因肺炎入住加护病房，病情持续恶化，医师建议插管，家属很为难，并听亲友介绍某医学中心某医师可以采取不插管的治疗方式，因而想要转院。
基于以上原因，病家寄望病人得到更好的医疗是可以理解的，因此让病家有机会选择至信任及安心的医疗机构接受诊疗，也无可厚非。
要考量转院可能面临的风险
任何的转院都有风险，必须多加考量，尤其是重症病人，在长距离转送过程隐藏许多风险，包括：
1.病人得承担病情变化的风险
急重症病人本身就很脆弱，病情随时有可能恶化，转院过程中，医疗设备与医护人员不像院内充足完备，风险很高，所以救护车上一定要有随行护理或救护人员。即使如此，偶尔也会发生病人在转院或转诊途中生命征象恶化，必须立刻急救的情况。
2.转院/转诊途中病人与救护人员的交通风险
去年兰屿一位病人透过空勤总队直升机，紧急转诊到台东就医，因为天候与夜间视线不佳，直升机不幸坠毁，机上的病人、护理师与驾驶员等均罹难。几年前，一部救护车从花莲凤林镇将转诊病人载往花莲慈济医院急救，途中被另一辆车拦腰撞上翻覆，病人与驾驶受伤，随行的护理师不幸过世。
3.接续诊疗的风险
前面提到小肠癌的病人，转院到医学中心后，重新进行各种检查，确定诊断无误，安排手术治疗时，已经过了好几个月，在放射治疗后因病情急转直下而过世，家属认为，若当时留在原医院接受手术与治疗，就不至于拖了好几个月，对于转院的决定非常自责。
前国策顾问郝明义先生曾在《那一百零八天》书中，详细记录他陪伴受不明病因所苦的太太，辗转换了3、4家大医院，并尝试各种疗法的就医诊疗经过，其中经历多次惊心动魄的危急变化，最后确诊为「自体免疫失调」，与第一次就医时医师推测的主因相同，但是由于当时医师不够肯定及叙述方式，使他感到没有信心，才决定转院，因此多走了许多冤枉路。
给病家的良心建议
以台湾医疗水准与各区域医疗网的建置，各地区域医院和医学中心应该都有能力处理绝大多数的病症，只有极少数罕见疾病或特殊重症，才需要转诊到其他区域医学中心，由更专精的医疗团队诊疗。 许多急重症的照顾是以稳定病人状况为主，让病人有机会自愈恢复，因此多数情形下，「一动不如一静」。
如果主治医师认为，相较于留在原医院继续治疗，转诊的好处远大于可能的风险，便会主动给病家建议与安排。 相信医师与医疗机构都会以病人最大的福祉为出发，做临床诊疗或转诊的判断。病人和家属最好与医师深入沟通，将心中疑虑、想法告知医师，听取医师建议，思考后再做出决定。
若病家有转院的想法，最好坦诚告诉原主治医师，询问医师的评估意见，特别是留院治疗的利弊，以及转院的机会与风险，都要一起考量 ，千万不要冲动或感情用事。大多数医师都会愿意和病家一起讨论，尊重病家决定，以病家的考量做为最后的依归，但希望病家在决定前，能掌握足够资讯并理解，才能做出最恰当的决定。
病家在决定转院前，务必与想转院的医院、医师接洽，询问医师的第二意见，事前提供充分的病情或病历资料让医师了解，确定病人转院后，该医院医师和团队能提供更好且无缝隙的接续诊疗。 通常病家缺乏管道完成这些作业，导致转院有较多困难与风险，这也是转诊比转院较理想的理由，因为 若有转诊需要，原主治医师和团队会主动接洽合适的医院与医师，并做好转诊过程的准备及后续医疗的接轨，对病人的风险最低。
前述肺炎的年老病人，家属本来有意转院治疗，经加护病房医师询问，想转至哪家医学中心的医师，病家表示，只是听亲友提到这位医师，尚未洽询。后来加护病房医师主动联系该名医师，告知病家想转院的心意及病人现况，该医师了解后，告知病家，两家医院的照顾方式是一样的，所以将病人留在原医院照顾比较好，于是病家决定安心留院治疗。
每个生命都是绝对珍贵与独特，对于任何能挽救生命与健康的医疗机会，我们都会尽最大的努力去追求，这份希望是必须被保障与尊重的。然而现实的情况，医疗资源配置有限，医疗更是不完美的，任何重大的医疗选择与决定都涉及取舍的两难，这时医病双方更需要坦诚沟通、彼此合作，理性考量各种利弊，采取利益明显多于风险的措施，病人才能获得最大的福祉与保障。
<本专栏反映专家意见，不代表本社立场>
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