医保智能审核系统上线后，医生如何适应和应对新的开药规定？

全国医保智能审核系统年内将全面上线，限制医生不合理开药行为

自2016年底起，全国范围内的医保智能审核系统将全面上线，旨在监控医生的开药行为，对不合理的处方进行禁止或警示。这一举措源于医保基金面临老龄化和过度医疗带来的压力，去年的人力资源与社会保障部已发布规程，计划两年内在全国推广智能监控服务。

然而，由于政府医保经办机构在短时间内难以独立承担系统建设和维护，部分城市如杭州、苏州等地已尝试PPP模式，引入医疗信息背景的第三方公司参与智能审核平台的共建，以缓解资源不足问题。

第三方监控市场的发展与医保基金缺口

市场机构预测，随着医保控费的普及，这一领域或将形成数千亿的潜在市场规模。然而，地方财政资金往往不足以覆盖第三方公司的成本，这使得市场发展面临政府服务购买与盈利模式的挑战。医保基金的缺口日益严重，数据显示，许多地区职工和居民医保基金已出现收不抵支的情况，加剧了控费的需求。

为解决这一问题，卫计委等五部委出台政策，强调控制过度医疗和药品收入占比。智能审核系统将审核医生的开药行为，不符合诊疗常规的将不被报销，这促使政府机构寻求第三方公司的合作。

第三方监控市场的发展与盈利模式

尽管市场对智能审核服务的需求强烈，但目前的盈利模式并不成熟，如海虹控股的PBM业务，虽然有望通过审核服务费和医保基金管理服务获得收入，但受限于法律法规，盈利空间受到挤压。海虹控股建议将管理服务费纳入政府预算，并探索多元化的支付方式，以实现第三方机构的合理收入。

杨燕绥教授认为，智能审核应纳入基本医疗服务范畴，通过政府购买与社会企业的合作模式，实现系统的持续发展。中国在医保智能审核和药品监管方面的创新，有望提高政府监管效率，但仍需解决盈利问题和支付体系的完善。