支气管哮喘的鉴别诊断是什么？

呼吸困难几乎可见于各个系统的疾病，但支气管哮喘是呼气性呼吸困难，呈发作性，肺部听诊可发现哮鸣音。临床应与下列疾病进行鉴别。

（1）心源性哮喘。心源性哮喘常见于左心衰竭，发作时的症状与支气管哮喘颇为相似。多见于老年人。原因有：高血压、冠状动脉硬化、二尖瓣狭窄或慢性肾炎等，发作以夜间阵发性多见。症状为胸闷，呼吸急促而困难，有咳嗽及哮鸣音，严重者有发绀，面色灰暗，冷汗，精神紧张而恐惧，与哮喘急性发作相似。心源性哮喘除有哮鸣音外，常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰，并有典型的肺底湿口罗音，心脏向左扩大，心瓣膜杂音，心音可不规律甚至有奔马律。胸部X 线示心影可能扩大，二尖瓣狭窄的患者，左心耳经常扩大。肺部有肺水肿征象，血管阴影模糊。由于肺水肿，叶间隔变阔，叶间隔线可下移至基底肺叶，对鉴别有帮助。

（2）喘息型支气管炎。喘息型支气管炎也有喘息和哮鸣音，与支气管哮喘甚难鉴别，在发病机制上也可能与感染性哮喘相同。鉴别要点在于仔细了解疾病的发生、发展过程。支气管哮喘的首发症状为哮喘，可伴有轻微咳嗽，即使属于感染性哮喘，仍在一定程度上具有可逆性或阵发性的特点，对平喘药物的反应较敏感，在哮喘即将终止之前往往可有阵咳，并咳出黏稠痰；虽然有的在发作之前即有咳嗽，但在发作之际咳嗽减轻或消失，痰液极难咯出。喘息性支气管炎则有所不同，首发症状为咳嗽、咯痰，且咳嗽频繁痰量多，可持续多年，尤以冬季为重，且较哮喘更为突出，往往迁延不愈，而其喘息为继发症状，持续较久，一般平喘药疗效较差，与哮喘的喘息发作具有阵发性或可逆性的特点不同。有关气道阻力、气道反应性等肺功能检查指标，喘息型支气管炎在治疗前后比较，其改善程度不如支气管哮喘明显。血与痰中嗜酸粒细胞不增加，如果患者有吸烟嗜好，则喘息型支气管炎的可能性较大；支气管哮喘患者即使有吸烟嗜好，在哮喘发作期间多能主动停止抽烟，可供鉴别参考。

（3）嗜酸细胞性肺炎。这是一组肺嗜酸细胞浸润的疾病，包括单纯性嗜酸细胞性肺炎、迁延性嗜酸细胞肺炎、哮喘性嗜酸细胞肺炎、热带性肺嗜酸细胞增多症及肺坏死性血管炎等病都可列入本组疾病，它们都可能有哮喘症状，特别是哮喘性嗜酸细胞性肺炎尤为明显。该病可见于任何年龄，大多数与下呼吸道细菌感染有关。患者对曲菌呈过敏状态，故又名过敏性支气管肺曲菌病。本病患者血中IgE 也常增高，血中嗜酸细胞增多，多数患者对曲菌过敏原皮试呈Ⅰ型或Ⅲ型过敏反应，血清内多有沉淀素抗体存在。但肺部反复出现异常阴影，有阵发性咳嗽，可咯出棕黄色小痰栓或支气管管型。

痰栓中有曲菌和嗜酸细胞。临床上慢性哮喘患者，若病情顽固，并反复发生肺炎，即使痰中未分离出细菌，也有本病的可能，必须警惕。

支气管碘油造影常可发现中心支气管扩张，痰栓中除有嗜酸细胞外，尚可发现曲菌。支气管哮喘与几种常见的嗜酸细胞性肺炎的临床表现可，有皮疹、哮喘、发热、休克、嗜酸粒细胞增多，或其他各种各样的表现，也可能为嗜酸粒细胞增多兼有哮喘，或为单纯性肺嗜酸细胞浸润症。大量真菌孢子的吸入或一次大量蛔虫感染后，可引起嗜酸粒细胞暴发性肺炎，常有乏力及哮喘等表现。因此嗜酸粒细胞增多、哮喘、肺部浸润、咳嗽、乏力、脉管炎，甚至肝脾肿大等，都可由一种病因而引起一种或几种巧合的过敏反应。而上述三类肺嗜酸粒细胞肺炎，则是由各种不同病因所引起的过敏反应。

（4）气管、主支气管肺癌。由于癌肿压迫或侵犯气管或主支气管，使上呼吸道管腔狭窄或不完全阻塞，出现咳嗽或喘息，甚至伴哮鸣音。

但患者通常无哮喘发作史，咯痰可带血，喘息症状多呈吸气性呼吸困难，或哮鸣音为局限性，平喘药物无效。只要考虑到本病，进一步做胸部X 线检查、CT、痰细胞学及纤维支气管镜检查就不难鉴别。

（5）肺栓塞。发病时可有呼吸困难和哮鸣音，若无咯血或胸部X 线无阳性，发现时须与支气管哮喘鉴别。本病胸痛剧烈，发绀明显，伴有血压下降，心电图异常，血乳酸脱氢酶增高和血清胆红素增多。

这些特点为支气管哮喘起病时所罕见。

（6）慢性支气管炎。慢性支气管炎好发于老年人，但身体衰弱者或经常接触某些刺激性物质，如化学性气体、吸烟、灰尘飞扬和病毒、细菌感染等因素都能引起慢性支气管炎。在慢性支气管炎的基础上，可发展为哮喘性支气管炎，而在支气管哮喘的基础上又可并发慢性支气管炎。单纯的慢性支气管炎很容易与哮喘相鉴别：前者经常咳嗽，咳黏液痰，痰液因感染而脓性成分增加，感染时可有低热，白细胞及中性粒细胞稍增高，听诊有散在性湿性口罗音。慢性支气管炎兼有阻塞性肺气肿是临床上最多见的一类，大都为中年以上或老年患者。除有慢性支气管炎的症状以外，视肺气肿的严重程度而有不同程度的呼吸困难，尤其在寒冬季节，动即喘促，甚至说话亦有气短胸闷。平静呼吸时各呼吸辅助肌运动明显，有呼吸困难，唇指常见发绀。夏秋缓解期也不能多劳动。体格检查，胸部前后径增宽呈桶形，膈肌降低，呼吸运动受限。其主要的鉴别要点为：

平时缓解期内亦稍有咳嗽，走动后易气喘，家庭及个人过敏史不明显，血及痰液中嗜酸粒细胞不增高，痰液中无或仅有少量库什曼螺旋体及雷登晶体。

（7） 硅肺病。硅肺病有职业接触史，而无明显过敏史，皮试阴性，胸部X 线纹理增深及矽结节等阴影。

（8）急性细支气管炎。小儿急性细支气管炎，由病毒、链球菌、流行性感冒杆菌引起者为多。好发于冬春之交，多见于1 岁以内的小儿。病程初起犹如上呼吸道感染，流鼻涕、咳嗽等。传到细支气管时，则在数小时内症状突变，咳嗽、呼吸急促，尤以呼出时为甚，并迅速发展至哮鸣音及发绀，有脓毒性热型，体温可高至39℃～ 40℃之间。应用抗生素如氯霉素等药后，病程可缩短。肺部摄片有肺气肿表现及支气管周围浸润阴影。

（9）结节病。结节病为一种全身性肉芽肿病，侵犯支气管而引起咳嗽、哮鸣、胸痛、发热、乏力等。多发于20 ～ 40 岁之间，常伴有全身淋巴结肿大及肺浸润，白细胞计数减少，血沉常增高，平喘药物效不佳。淋巴结活检或纤维支气管镜活检可以鉴别。