如题所述
在中国市场，不典型抗精神病药的种类有氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑、帕利哌酮、氨磺必利和舒必利，种类多选择余地就大，但不知异同，选择就会盲目，这可不是精神科医生应有的素养，本文将不典型抗精神病药按相似性分为6组，比较其异同。
一、氯氮平比奥氮平
（一）类似处
1、疗效：氯氮平和奥氮平都有抗多巴胺 D2受体、抗α1受体、拟N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体、拟γ-氨基丁酸（GABA）能，通过这“两抗两拟”而抗精神病症状（阳性症状），并成为抗阳性症状最好的两种药物。氯氮平和奥氮平均有拟NMDA能，恶化强迫，以氯氮平为重。
2、不良反应：氯氮平和奥氮平抗组胺H1受体效应很强，故多吃、多睡、体重增加效应很突出，并通过多吃引起高血糖和高血脂，都经肝1A2酶代谢，损害肝功能都较严重。
（二）不同点
1、疗效：氯氮平部分激动毒蕈碱M4受体，抗阳性症状，奥氮平缺乏这一机制，故比氯氮平抗阳性症状的效果差，奥氮平的抗D2受体比氯氮平强，故治疗量比氯氮平低（10～20mg/d∶300～400mg/d）。
2、不良反应：氯氮平的抗D2受体比奥氮平弱，故锥体外系反应和高催乳素血症比奥氮平轻；氯氮平的抗胆碱效应比奥氮平强，故便秘率比奥氮平高；氯氮平激动M4受体，引起流涎和尿失禁，奥氮平则无这些效应；氯氮平抗α1受体总效应比奥氮平强，故直立性低血压效应比奥氮平重，氯氮平的K+通道阻断性能比奥氮平强，故延长QTc间期效应重，心律失常率高；氯氮平的骨髓毒性比奥氮平强，故引起粒细胞缺乏率高；氯氮平半衰期仅为奥氮平的一半（16小时∶30小时）；因为氯氮平价廉而危险性高，氟伏沙明阻断1A2酶，增加氯氮平血浓度平均1倍，多至5～10倍，联用风险大，应避免，奥氮平价昂而危险性低，氟伏沙明阻断1A2酶，增加奥氮平血浓度1/3，联用风险小，省钱，应提倡。
二、利培酮比帕利哌酮
（一）类似处
1、疗效：帕利哌酮是利培酮的活性代谢物9-羟利培酮，与利培酮均强效阻断D2受体，治疗阳性症状，与利培酮均阻断5-HT2A受体，治疗精神分裂症阴性症状、认知症状和抑郁症状。
2、不良反应：利培酮与帕利哌酮均强效阻断D2受体，故锥体外系反应和高催乳素血症均很突出。
（二）不同点
1、疗效：帕利哌酮阻断D2受体效应比利培酮强，故抗阳性症状效果比利培酮好；帕利哌酮阻断5-HT2A受体效应比利培酮弱，故抗阴性症状效果比利培酮差。
2、不良反应：利培酮阻断α1受体效应强，易感直立性低血压，需从1mg/d逐渐增量；帕利哌酮阻断α1受体效应不足利培酮的1/3，直立性低血压危险性少，故从6mg/d逐渐增量。帕利哌酮40％的经肝脏2D6和3A4酶代谢，而利培酮100％的经肝脏2D6和3A4酶代谢，故帕利哌酮引起的肝损害比利培酮为轻，其血药浓度比利培酮较少受其他药物（例如帕罗西汀抑制2D6和3A4酶）的影响。
三、舒必利比氨磺必利
（一）类似处
1、疗效：氨磺必利与舒必利都是苯甲酰胺类药物，都是选择性 D2和D3受体阻断剂，治疗范围都是50～1200mg/d。低剂量（50～300mg/d）都选择性阻断突触前膜上的高亲和力D2受体，引起DA脱抑制性释放，激动前额皮质突触后膜上的D1受体，改善阴性症状、认知障碍和抑郁症状。高剂量（400mg/d以上）才阻断突触后膜的低亲和力D2受体，治疗阳性症状。两者都不阻断5-HT2A受体，但都发挥着不典型抗精神病药的效应。
2、不良反应：氨磺必利与舒必利进入血脑屏障的能力均差，其血药浓度都是血脑屏障外（如垂体）高内（如纹状体）低，故高催乳素血症重而锥体外系反应轻，需要高剂量才能抗精神病。氨磺必利和舒必利低剂量时增加DA能，增加警醒度，故宜早、中服用，不宜中、晚服用，以免引起失眠和睡前神经性尿频。
（二）不同点
氨磺必利阻断D2/D3受体的效价是舒必利的5～10倍，理论上治疗阳性症状效果更好；氨磺必利强效阻断5-HT7A受体，抗抑郁，而舒必利不阻断5-HT7A受体，故氨磺必利的抗抑郁效应比舒必利好；氨磺必利的量-效关系清晰，而舒必利的量-效关系模糊。
四、阿立哌唑比卡利拉嗪
（一）类似处
阿立哌唑部分激动D2受体，改善阴性症状，减轻严重锥体外系反应或继发性阴性症状；部分激动D3受体，改善认知症状；阿立哌唑部分激动5-HT1A和拮抗5-HT2A受体，增加DA能，改善阴性症状和抑郁症状。卡利拉嗪（Cariprazine)与阿立哌唑相似，部分激动D2/D3受体，中度激动5-HT1A受体和轻度拮抗5-HT2A受体，发挥与阿立哌唑相似的效应。
（二）不同点
阿立哌唑无抗H1受体效应，故无多吃、多睡和体重增加效应，而卡利拉嗪有低～中度抗H1受体效应，其多吃、多睡和体重增加效应应比阿立哌唑为重。阿立哌唑的清除半衰期3天，卡利拉嗪的清除半衰期48～144小时（2～6天，记作4天），其主要活性代谢物去甲卡利拉嗪和2-去甲卡利拉嗪的清除半衰期长达2～3周，反复治疗后，2-去甲卡利拉嗪的血药浓度是卡利拉嗪的3～6倍，故卡利拉嗪的作用持续时间比阿立哌唑长得多，骤然停药不良反应消退更慢，戒断反应更轻。
五、阿立哌唑比喹硫平
（一）类似处
1、疗效：阿立哌唑对D2受体的亲和力很强，甚至比氟哌啶醇还强，但它只是D2受体部分阻断剂，故抗阳性症状效果差，喹硫平尽管是D2受体完全阻断剂，但它与D2受体的亲和力低，易从D2受体上脱落，喹硫平还有抗α1受体效应，但也很弱，故抗阳性症状效果也差，这两种药物成为国内现有不典型抗精神病药中抗阳性症状效果最差的两种药物。
2、不良反应：阿立哌唑也是D2受体部分激动剂，故稍稍降低催乳素血浓度，喹硫平和氯氮平阻断D2受体效应很弱，几乎无升高催乳素血浓度的效应，这三种药物成为国内现有不典型抗精神病药中最无高催乳素血症的三种药物。
（二）不同点
1、抗阴性症状和认知障碍：阿立哌唑阻断5-HT2A受体，激活5-HT1A受体，增加DA释放，阿立哌唑部分激动D2和D3受体，从4方面抗阴性症状和认知障碍，喹硫平阻断5-HT2A受体增加DA释放，阻断α2受体引起去甲肾上腺素（NE）释放，轻度阻断NE回收而增加NE传导，从3方面抗阴性症状和认知障碍。阿立哌唑无抗α1和抗H1受体效应，故不会抵消其抗阴性症状和认知障碍的效果，而喹硫平有抗α1和抗H1受体效应，会抵消其抗阴性症状和认知障碍的效果，故阿立哌唑的抗阴性症状和认知障碍效应比喹硫平强。
2、抗抑郁：阿立哌唑阻断5-HT2A受体，激活5-HT1A受体，抗阻滞性抑郁，但阿立哌唑无抗α1受体和抗H1受体效应，不具镇静性，不适用于焦虑性抑郁，只适用于阻滞性抑郁。相反，喹硫平通过阻断5-HT2A受体，阻断α2受体和轻度阻断NE回收，抗抑郁，但喹硫平有抗α1受体和抗H1受体效应，具镇静性，故适用于焦虑性抑郁，而不适用于阻滞性抑郁。
3、阻断D2受体：阿立哌唑部分阻断D2受体，起初以为无锥体外系反应，后来实践证明，阿立哌唑引起静坐不能的频度与氟哌啶醇差不多，但引起动眼危象少见，引起帕金森氏症罕见，故阿立哌唑起始量5mg/早 就要联合苯海索2mg/早，以免引起静坐不能。相反，喹硫平和氯氮平基本无锥体外系反应，如果出现，则属例外，故喹硫平即使用到800mg/d，也不需预防性使用苯海索。
4、三抗效应：
⑴抗α1受体：喹硫平阻断α1受体很弱，一般不担心会引起直立性低血压，除非病人是易感体质，而阿立哌唑无阻断α1受体效应，不担心有低血压效应。
⑵抗胆碱受体：喹硫平的抗胆碱效应不强，但对有抗胆碱药禁忌证（如闭角性青光眼、麻痹性肠梗阻或尿潴留）者还是避免使用，而阿立哌唑无抗胆碱能，面对抗胆碱药禁忌证，选用阿立哌唑比喹硫平似更适合，但随之而来的问题是，阿立哌唑易引起静坐不能，需联用苯海索，而苯海索又是抗胆碱药，再次触犯禁忌。
⑶抗H1受体：阿立哌唑不阻断H1受体，故无多吃、多睡、体重增加效应，而喹硫平阻断H1受体，有多吃、多睡、体重增加效应，对怕胖的病人来说，选择阿立哌唑更适合，阿立哌唑增加DA能，提高警醒性，倾向引起失眠，故宜早、中服，喹硫平阻断H1受体，降低警醒性，倾向瞌睡，故宜中、晚服。
5、用量和持续作用时间：阿立哌唑对D2受体亲和力高，故用量低（15～30mg/d),喹硫平对D2受体亲和力低，故用量高(400～800mg/d）。阿立哌唑的半衰期是3天，故停药后需等1周后再停苯海索（半衰期12小时），以防残留的阿立哌唑再度引起静坐不能，而喹硫平的半衰期仅7小时，故停药后镇静作用很少超过24小时。
六、阿立哌唑比齐拉西酮
（一）类似处
1、疗效：阿立哌唑和齐拉西酮治疗阳性症状效果都差，阿立哌唑因为是D2受体部分阻断剂而差，齐拉西酮因为是中度阻断NE回收，增强NE能，激动中脑-边缘DA通路，增强边缘系统DA能，部分抵消D2受体阻断效应而差。相比起来，齐拉西酮比阿立哌唑的抗阳性症状效应略强一些。
2、不良反应：阿立哌唑和齐拉西酮引起静坐不能效应均很强，其中阿立哌唑是因为对D2受体的亲和力高，而齐拉西酮是因为对D2受体的阻断完全。由于阿立哌唑和齐拉西酮阻断H1受体效应均很弱，故均无贪吃和体重增加效应，阿立哌唑和齐拉西酮对肝损害的效应很小，似乎见不到报告。
（二）不同点
1、引起警醒，部分病人引起思睡，故阿立哌唑应早、中服，齐拉西酮开始应早、中服，如发现思睡，才改为中、晚服。
2、抗D2受体：阿立哌唑未见迟发性运动障碍（TD）的报告，因为它是D2受体部分阻断剂，而齐拉西酮已有几例TD的报告，因为它是D2受体完全阻断剂。阿立哌唑也是D2受体部分激动剂，稍稍降低催乳素，齐拉西酮是D2受体完全阻断剂，升高催乳素。
3、抗α1和抗胆碱能：尽管阿立哌唑和齐拉西酮的抗α1受体和抗胆碱能效应顾虑较少，但阿立哌唑是没有，而齐拉西酮只是较弱，故面对抗胆碱禁忌证（尿潴留、麻痹性肠梗阻、闭角性青光眼）和低血压时，阿立哌唑比齐拉西酮更显优势。
4、QTc间期：齐拉西酮阻断心肌细胞的K+外流，引起QTc间期延长，而阿立哌唑则无这方面顾虑。氯氮平也引起QTc间期延长，当氯氮平需联合其他抗精神病药时，联合齐拉西酮则相互加强其QTc间期延长，联合阿立哌唑则无这方面顾虑，故氯氮平常与阿立哌唑联用，而不与齐拉西酮联用。
5、药动学：阿立哌唑的半衰期是3天，而齐拉西酮的半衰期仅6小时，故阿立哌唑停药后，苯海索需再等一周才停用，而齐拉西酮停药后，苯海索可同步停用。阿立哌唑经2D6和3A4酶代谢，其血药浓度受帕罗西汀影响较大，而齐拉西酮仅1/3的经3A4酶代谢，其血药浓度受帕罗西汀影响较小。
七、哌罗匹隆比利培酮
（一）类似处
1、机制：哌罗匹隆和利培酮都是多巴胺D2受体和5-HT2A受体强效阻断剂。都能治疗精神分裂症的阳性、阴性、认知、抑郁症状。
2、不良反应：哌罗匹隆和利培酮都阻断D2受体，都有锥体外系反应；都阻断5-HT2A受体，都部分升血糖；都无抗胆碱效应，对抗胆碱禁忌证（闭角性青光眼、麻痹性肠梗阻、尿潴留）都可使用。
3、达峰时间：哌罗匹隆和利培酮的达峰时间都是1小时，都代谢成羟基化活性代谢物。
（二）不同点
1、阳性症状：哌罗匹隆阻断D2受体性能比利培酮强，但阻断的稳定性比利培酮差，故哌罗匹隆的抗阳性症状效果不如利培酮。哌罗匹隆的效价比利培酮低，故治疗剂量比利培酮高（16～48mg/d∶2～6mg/d）。
2、阴性、认知和抑郁症状：哌罗匹隆部分激动5-HT1A受体，增加多巴胺释放，进一步抗阴性、认知和抑郁症状，而利培酮无此效应，故哌罗匹隆的抗阴性、认知和抑郁症状效果比利培酮强。
3、锥体外系反应：帕罗匹隆结合D2受体是一过性的，而利培酮结合D2受体是持续性的；哌罗匹隆部分激动5-HT1A受体，引起多巴胺脱抑制性释放，而利培酮无此效应。故哌罗匹隆的锥体外系反应倾向比利培酮为轻。
4、体重增加：哌罗匹隆虽高度阻断H1受体，但部分激动5-HT1A受体，引起多巴胺脱抑制性释放，抵消体重增加效应，故未见体重增加效应。利培酮中度阻断H1受体效应，具有明显的体重增加效应。
5、药动学：帕罗匹隆的半衰期仅2小时，宜一日三次服药；而利培酮的半衰期12小时，只需一日二次服药。哌罗匹隆主要经3A4酶代谢，利培酮主要经2D6酶代谢。哌罗匹隆的活性代谢物羟基哌罗匹隆主要抗5-HT2A受体，用以抗阴性、认知、抑郁症状；而利培酮的活性分代谢物9-羟基利培酮主要抗D2受体，用以抗阳性症状。
