如题所述
就诊时间 年 月 日
一、主诉：
二、现病史：
三、既往史：
四、家族史：
五、临床检查：
1. 全身状况：身高_____cm 体重_____kg 生长期CVS I□ II□ III□ Ⅳ□
性征：明显undefined 不明显□
2. 口腔一般情况：
第 1 页
龋齿： 早失牙： 乳牙滞留： 其他：
3. 类型： 乳牙 □ 替牙 undefined 恒牙 □
4. 磨牙关系：中 性 □ 近 中 □ 远 中 □
5. 前牙覆 ：正常 I° Ⅱ° Ⅲ° 咬伤龈肉：+ -
6. 前牙覆盖：正常 I° Ⅱ° Ⅲ° _____mm
7. 前牙开 ：无 I° Ⅱ° Ⅲ° _____mm
8. 牙列拥挤：上牙弓 I° Ⅱ° Ⅲ° _____mm
下牙弓 I° Ⅱ° Ⅲ° _____mm
第 2 页
9. Bolton指数：前牙比_______% 全牙比_______%
10. 错 牙齿：
11. 中 线：上颌 正常□ 左偏____mm右偏____mm 下颌 正常□ 左偏____mm 右偏____mm
12. 颌 体：上颌 正常□ 前 突□ 后缩□ 下颌 正常□ 前 突undefined 后缩□
13. 牙槽骨：上颌 丰满□ 欠丰满□ 凹陷□ 下颌 丰满□ 欠丰满undefined 凹陷□
第 3 页
14. 横曲线：上颌 正常□ 平 坦□ 反向□ 下颌 正常□ 平 坦undefined 反向□
隐形矫治知情同意书
亲爱的患者（或患者监护人）：
您的正畸医生将会尽力为您提供最佳的透明隐形矫治服务。为了保证应用隐形矫治器尽可能按照预期顺利进行，您有必要对矫治相关事项有一个正确的理解和认识。
一、良好的配合是治疗成功的关键，您需了解：
1、正常戴用时，除进食、刷牙、使用牙
第 4 页
线等必须摘除外，每天需佩戴矫治器22小时以上。因为
只有您在佩戴隐形矫治器时，它才会发挥其矫治作用。一定要
2、由于隐形矫治器是按一定顺序逐步移动牙齿的，因此，一定要按照医嘱、按矫治器的序号佩戴及更换矫治器。通常情况下，每副矫治器佩戴时间为12周，请谨遵医嘱。如果每日佩戴时间少于22小时，则佩戴每副矫治器的时间需要延长数天到1周。千万不可无顺序地混乱佩戴矫正器。
3、请一定要保存好最近使用过的至少3副矫治器，相应编号存放在包装盒内，
第 5 页
以防止出现目前正在使用的矫治器不慎丢失、损坏或矫治器无法就位等情况。在这些情况下，您的正畸医生也许会逆着原矫治器使用的顺序找到并重新使用上一副佩戴良好的矫治器，以保持目前矫治的成果。
4、如不能按佩戴时间要求佩戴矫治器，则矫治周期将延长，矫治效果难以保证。由此产生的后果将由患者承担。
5、请按医嘱定期复诊。若不按约复诊，医生将无法保证矫治效果。因事改期或延期治疗均应获得主诊医生的同意，对于连续超过6个月无故不复诊者将视为自动放弃治疗，由此产生的后果将由患者承担。
第 6 页
6、初戴矫治器时会有轻度异物感、唾液分泌增多、发音不适等。一般几天就会减轻或消失。
7、初戴矫治器或戴用新矫治器后，牙齿可能出现轻微疼痛、松动、咀嚼力减弱等，属正常矫正反应，一般在3、4天内会减轻或消失。如有其它严重不适，请尽快与医生联系
8、保持口腔卫生对矫治成功具有重要意义，因而，矫治过程中请保持良好的口腔卫生习惯，保持矫治器清洁。如果矫治器没有得到良好的清洁其透明度、美观度会降低。
9、根据矫治需要，常常会在您的某些牙
第 7 页
齿上粘结一些小的、与牙齿颜色相同或接近的附件，以利于矫治器的固位和牙齿的有效移动。这些附件几乎是看不见的。如果拒绝粘接附件可能会影响矫治效果。
10、平时应尽可能地将上下颌牙齿轻轻地咬合在一起（但不要紧咬牙），尤其是在每次更换一副新隐形矫治器后最初的3-4天。这样可以使矫治器更好就位并有效发挥其矫治效能。
11、请在使用隐形矫治器之前，一定仔细阅读隐形矫治器的使用说明，从而对隐形矫治器的摘戴、清洗、保管等有充分了解。
第 8 页
12、有些情况下，可能需要对已有矫治器的设计进行一些修改，或者可能再增加几步矫治器，在必要情况下，医生不排除使用常规固定矫治器为患者结束后续治疗。
早期矫治知情同意书
亲爱的患者（或患者监护人）：
作为您孩子的医生，我们将用最合适您孩子的矫治方法和优质的医疗服务为孩子治疗。然而，正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，疗效的好坏与孩子的配合程度密切相关。为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中，您需要了解并注意以下问题：
第 9 页
1、 儿童错 畸形早期矫正治疗是为了尽早纠正错 畸形，使孩子的牙齿和颌骨向正常方向发育。儿童错 畸形形成复杂，其中骨性和遗传性错 畸形的孩子随生长发育极易复发，应在替牙后再接受系统正畸治疗，以最大限度达
到牙齿和面型的美观。
2、 牙齿在颌骨中移动是一个缓慢的过程，疗程的长短与孩子错 畸形的程度、孩子的合作程度和年龄等密切相关，需孩子遵医嘱坚持佩戴矫治器才能达到预期的效果。如同时矫正不良习惯，则佩戴时间较长：矫正不良习惯后，家长应随时监督孩子，防止复发。
第 10 页
3、 儿童错 畸形早期矫治未必能达到完全治愈的效果，但可减轻咬合异常的程度，同时也有利于减轻或消除不良习惯对于牙列造成的持续影响，有利于后期的正畸治疗。
4、 持续合理的矫治力能够使牙齿按照正确的方向和速度发生移动，孩子应按照医生预约时间及时就诊，以保证治疗效果。
5、 刚刚佩戴矫治器时会对咀嚼发音造成一定影响，会有不适感或轻微疼痛感，孩子应坚持佩戴。
6、 矫治过程中可能发生被矫治牙齿轻度松动及颞下颌关节不适等症状，多属
第 11 页
治疗中的暂时性反应，孩子需及时就诊，调整矫治装置，矫治完成后可逐渐恢复。如松动异常或颞下颌关节不适症状明显，孩子可能终止治疗。
7、 治疗过程中医生会随时监控孩子畸形的各种情况，酌情修改治疗设计，已经发生的治疗费用不再退回。
8、 佩戴矫治器需注意口腔卫生，预防龋齿和牙龈炎。除餐后刷牙外，还应摘下活动矫正器，仔细用牙刷刷洗矫正器。
9、 活动矫治器因故不能佩戴时，应浸泡于冷水中，切勿干燥保存，以防变形报废。
第 12 页
10、 以上的项目不包括可能出现的不可预知的情况。
11、病例资料 患者的病历、牙颌模型、照片、X光片是医院对患者进行诊断、设计、控制治疗进程、观察复发等的重要依据，均由医院按国家规定保存。
姓名__________性别__________出生日期（年/月/日）_______________
医生已告知我，我孩子牙齿的病情为__________，需要进行错 畸形早期矫正治疗。
医生已经向我解释了各种可供选择的治疗方法，包括不做治疗。
第 13 页
我对阅读理解中文无障碍，语言交流无困难。上述内容医生已向我详细解释，我完全了解整个治疗过程的方法、时间、费用、注意事项、可能出现的并发症及全文的所有内容。我愿意承担医生为我的孩子在治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。同意医生将我的病历资料及照片用于非商业意图的医学研究及学术交流。
患儿无法签署知情同意书，请其授权的代理人（务必是父母）在此签名
受委托人/法定监护人签字：________与患者关系：___________
第 14 页
身份证号：______________________________ 日期： 年 月 日
我作为经治医生保证：将以良好的医德为患者治疗，严格遵守医疗操作规范，尽量避免和防范并发症，力争将风险降到最低程度
医生签字：__________ 日期： 年 月 日
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正畸加弹簧病历怎么写
一、主诉：
二、现病史：
三、既往史：
四、家族史：
五、临床检查：
1. 全身状况：身高_____cm 体重_____kg 生长期CVS I□ II□ III□ Ⅳ□
性征：明显undefined 不明显□
2. 口腔一般情况：
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龋齿： 早失牙： 乳牙滞留： 其他：
3. 类型： 乳牙 □ 替牙 undefined 恒牙 □
4. 磨牙关系：中 性 □ 近 中 □ 远 中 □
5. 前牙覆 ：正常 I° Ⅱ° Ⅲ° 咬伤龈肉：+ -
6. 前牙覆盖：正常 I° Ⅱ° Ⅲ° _____mm
7. 前牙开 ：无 I° Ⅱ° Ⅲ° _____mm
8. 牙列拥挤：上牙弓 I° Ⅱ° Ⅲ° _____mm
下牙弓 I° Ⅱ° Ⅲ° _____mm
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9. Bolton指数：前牙比_______% 全牙比_______%
10. 错 牙齿：
11. 中 线：上颌 正常□ 左偏____mm右偏____mm 下颌 正常□ 左偏____mm 右偏____mm
12. 颌 体：上颌 正常□ 前 突□ 后缩□ 下颌 正常□ 前 突undefined 后缩□
13. 牙槽骨：上颌 丰满□ 欠丰满□ 凹陷□ 下颌 丰满□ 欠丰满undefined 凹陷□
第 3 页
14. 横曲线：上颌 正常□ 平 坦□ 反向□ 下颌 正常□ 平 坦undefined 反向□
隐形矫治知情同意书
亲爱的患者（或患者监护人）：
您的正畸医生将会尽力为您提供最佳的透明隐形矫治服务。为了保证应用隐形矫治器尽可能按照预期顺利进行，您有必要对矫治相关事项有一个正确的理解和认识。
一、良好的配合是治疗成功的关键，您需了解：
1、正常戴用时，除进食、刷牙、使用牙
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线等必须摘除外，每天需佩戴矫治器22小时以上。因为
只有您在佩戴隐形矫治器时，它才会发挥其矫治作用。一定要
2、由于隐形矫治器是按一定顺序逐步移动牙齿的，因此，一定要按照医嘱、按矫治器的序号佩戴及更换矫治器。通常情况下，每副矫治器佩戴时间为12周，请谨遵医嘱。如果每日佩戴时间少于22小时，则佩戴每副矫治器的时间需要延长数天到1周。千万不可无顺序地混乱佩戴矫正器。
3、请一定要保存好最近使用过的至少3副矫治器，相应编号存放在包装盒内，
第 5 页
以防止出现目前正在使用的矫治器不慎丢失、损坏或矫治器无法就位等情况。在这些情况下，您的正畸医生也许会逆着原矫治器使用的顺序找到并重新使用上一副佩戴良好的矫治器，以保持目前矫治的成果。
4、如不能按佩戴时间要求佩戴矫治器，则矫治周期将延长，矫治效果难以保证。由此产生的后果将由患者承担。
5、请按医嘱定期复诊。若不按约复诊，医生将无法保证矫治效果。因事改期或延期治疗均应获得主诊医生的同意，对于连续超过6个月无故不复诊者将视为自动放弃治疗，由此产生的后果将由患者承担。
第 6 页
6、初戴矫治器时会有轻度异物感、唾液分泌增多、发音不适等。一般几天就会减轻或消失。
7、初戴矫治器或戴用新矫治器后，牙齿可能出现轻微疼痛、松动、咀嚼力减弱等，属正常矫正反应，一般在3、4天内会减轻或消失。如有其它严重不适，请尽快与医生联系
8、保持口腔卫生对矫治成功具有重要意义，因而，矫治过程中请保持良好的口腔卫生习惯，保持矫治器清洁。如果矫治器没有得到良好的清洁其透明度、美观度会降低。
9、根据矫治需要，常常会在您的某些牙
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齿上粘结一些小的、与牙齿颜色相同或接近的附件，以利于矫治器的固位和牙齿的有效移动。这些附件几乎是看不见的。如果拒绝粘接附件可能会影响矫治效果。
10、平时应尽可能地将上下颌牙齿轻轻地咬合在一起（但不要紧咬牙），尤其是在每次更换一副新隐形矫治器后最初的3-4天。这样可以使矫治器更好就位并有效发挥其矫治效能。
11、请在使用隐形矫治器之前，一定仔细阅读隐形矫治器的使用说明，从而对隐形矫治器的摘戴、清洗、保管等有充分了解。
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12、有些情况下，可能需要对已有矫治器的设计进行一些修改，或者可能再增加几步矫治器，在必要情况下，医生不排除使用常规固定矫治器为患者结束后续治疗。
早期矫治知情同意书
亲爱的患者（或患者监护人）：
作为您孩子的医生，我们将用最合适您孩子的矫治方法和优质的医疗服务为孩子治疗。然而，正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，疗效的好坏与孩子的配合程度密切相关。为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中，您需要了解并注意以下问题：
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1、 儿童错 畸形早期矫正治疗是为了尽早纠正错 畸形，使孩子的牙齿和颌骨向正常方向发育。儿童错 畸形形成复杂，其中骨性和遗传性错 畸形的孩子随生长发育极易复发，应在替牙后再接受系统正畸治疗，以最大限度达
到牙齿和面型的美观。
2、 牙齿在颌骨中移动是一个缓慢的过程，疗程的长短与孩子错 畸形的程度、孩子的合作程度和年龄等密切相关，需孩子遵医嘱坚持佩戴矫治器才能达到预期的效果。如同时矫正不良习惯，则佩戴时间较长：矫正不良习惯后，家长应随时监督孩子，防止复发。
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3、 儿童错 畸形早期矫治未必能达到完全治愈的效果，但可减轻咬合异常的程度，同时也有利于减轻或消除不良习惯对于牙列造成的持续影响，有利于后期的正畸治疗。
4、 持续合理的矫治力能够使牙齿按照正确的方向和速度发生移动，孩子应按照医生预约时间及时就诊，以保证治疗效果。
5、 刚刚佩戴矫治器时会对咀嚼发音造成一定影响，会有不适感或轻微疼痛感，孩子应坚持佩戴。
6、 矫治过程中可能发生被矫治牙齿轻度松动及颞下颌关节不适等症状，多属
第 11 页
治疗中的暂时性反应，孩子需及时就诊，调整矫治装置，矫治完成后可逐渐恢复。如松动异常或颞下颌关节不适症状明显，孩子可能终止治疗。
7、 治疗过程中医生会随时监控孩子畸形的各种情况，酌情修改治疗设计，已经发生的治疗费用不再退回。
8、 佩戴矫治器需注意口腔卫生，预防龋齿和牙龈炎。除餐后刷牙外，还应摘下活动矫正器，仔细用牙刷刷洗矫正器。
9、 活动矫治器因故不能佩戴时，应浸泡于冷水中，切勿干燥保存，以防变形报废。
第 12 页
10、 以上的项目不包括可能出现的不可预知的情况。
11、病例资料 患者的病历、牙颌模型、照片、X光片是医院对患者进行诊断、设计、控制治疗进程、观察复发等的重要依据，均由医院按国家规定保存。
姓名__________性别__________出生日期（年/月/日）_______________
医生已告知我，我孩子牙齿的病情为__________，需要进行错 畸形早期矫正治疗。
医生已经向我解释了各种可供选择的治疗方法，包括不做治疗。
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我对阅读理解中文无障碍，语言交流无困难。上述内容医生已向我详细解释，我完全了解整个治疗过程的方法、时间、费用、注意事项、可能出现的并发症及全文的所有内容。我愿意承担医生为我的孩子在治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。同意医生将我的病历资料及照片用于非商业意图的医学研究及学术交流。
患儿无法签署知情同意书，请其授权的代理人（务必是父母）在此签名
受委托人/法定监护人签字：________与患者关系：___________
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身份证号：______________________________ 日期： 年 月 日
我作为经治医生保证：将以良好的医德为患者治疗，严格遵守医疗操作规范，尽量避免和防范并发症，力争将风险降到最低程度
医生签字：__________ 日期： 年 月 日
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正畸加弹簧病历怎么写
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第1个回答 2022-12-06
病史采集应尽量客观、全面和准确:若可能的话可从不同的知情者处了解患者不同时期、不同侧面的情况,相互核实,相互补充,并对可靠程度应给予适当
2. 采集病史时,如何收集有关人格特点的资料是比较难以掌握的问题
2. 采集病史时,如何收集有关人格特点的资料是比较难以掌握的问题
