经海绵窦入路翼点开颅治疗低位基底动脉末端动脉瘤

目的：作者描述了经海绵窦入路翼点开颅，治疗低位基底动脉（BA）末端动脉瘤的手术过程，并将这种硬膜内的手术与Dolenc等描述的硬膜外手术过程相比较。

方法：标准翼点硬膜内经侧裂入路加上经海绵窦暴露，可以在鞍背后更低地显露基底动脉末端。包含在手术过程中的技术步骤如下： 1）磨除前床突；2）进入海绵窦动眼神经内侧；3）填塞颈动脉和垂体腺之间的海绵窦的静脉管以打开这个区域；4）磨除后床突，显露包括海绵窦在内的鞍背部分；5）切除已显露出的硬膜以获得环池的额外暴露。我们通过8例基底动脉末端动脉瘤来说明这种入路在手术治疗中的作用。

结论：使用标准翼点入路，我们发现基底动脉末端动脉瘤不仅相对于后床突位置太低，以致于不能显露充分，而且没有足够的空间来暂时夹闭基底动脉末端动脉瘤的近端。附加的经海绵窦的显露解决了这些技术难题，并使每个病例的动脉瘤夹闭都可能完成。

翼点经侧裂入路是治疗基底动脉末端动脉瘤的标准术式15。但是，使用这条路线可能无法达到位于后床突水平以下的动脉瘤13，15。在这些病例中，磨除后床突可以达到较低的显露15。Dolenc等4描述对侧裂入路的修改，以便非常近距离地显露基底动脉远端。使用他们的方法，通过海绵窦显露并磨除后床突和鞍背的一部分。经海绵窦手术过程的前驱步骤是磨除前床突。Dolenc描述它为标准翼点开颅术的硬膜外改动。但是，同样的经海绵窦显露，可以通过标准翼点开颅术后，使用一个完全的硬膜内过程达到。接下来会说明这种硬膜内技术，讨论它相对于Dolenc等描述的部分硬膜外入路的长处。我们用8例低位基底动脉末端动脉瘤说明这种入路的作用。

临床资料和方法

患者人群

我们描述了8例低位基底动脉末端动脉瘤的病例。每个病例动脉瘤的位置都太低，以致于通过标准翼点入路无法夹闭，有必要进行额外的显露。使用经海绵窦磨除后床突和同侧鞍背可以做到这一点。5例病人为基底动脉分叉动脉瘤，3例病人为基底动脉/大脑上动脉动脉瘤。1显示动脉瘤的血管造影表现：表1列出临床特征。4例病人出现蛛网膜下腔出血（病例1，3，5和6），3例基底动脉瘤是在为另一个可疑动脉瘤做血管造影时意外发现的（病例2，4和8）。最后一例表现头晕，放射学检查发现多发动脉瘤，起源于基底动脉和右大脑上动脉的连接处。最明显的一个体积巨大，部分血栓形成（病例7）。两例病人为巨大的大脑上动脉瘤（病例6和7）。动脉瘤顶部向上，向同侧大脑后动脉后侧伸展。

所有病例开始都是用翼点经侧裂入路暴露病灶。当无法充分暴露以便治疗时，通过经海绵窦磨除后床突和同侧鞍背得到了更大的空间。两例病人（病例2和3）在使用经海绵窦入路前，我们尝试了更外侧的入路；但是，仍然无法帮助显露病灶。病例2中外侧入路需要切开颞叶的桥静脉，软脑膜下切开钩回，同时后外侧牵开颞叶。

需要更近地暴露这些动脉瘤有多种原因。在病例1，2和6中，需要更多的空间来暂时近距离地闭塞基底动脉。病例1，3，5和8暴露不好，动脉瘤和邻近血管的解剖关系无法分辨。病例4和7中，动脉瘤的夹闭需要更大的空间。

手术技术

很多作者早已描述过所用的手术技术的组成部分。包括翼点开颅术6，14、硬膜内磨除前突床9，10、通过动眼神经内侧海绵窦顶部进入海绵窦4，8，11、磨除后床突、显露鞍背4。下面叙述这些病例中所用技术的有关细节。

标准翼点开颅术6，14就像最初所介绍的那样使用。硬膜在眶顶被抬高，蝶骨大翼远至眶上裂侧面内侧，眶骨在那个位置成骨。硬膜被切开做成以眶骨为基部，并由眶骨牵引出的硬膜瓣。用由外侧向内侧的方式打开侧裂，并打开颈动脉池和交叉池。这样就能轻柔牵开额叶，通过侧裂得到颈动脉区域和Liliequist膜的视野。打开Liliequist膜，确定动脉瘤的位置。如果需要更近距离的暴露，就要采用经海绵窦入路。预定的通过海绵窦显露的路径平行于三脑室内侧。不一定总需要努力向外侧牵开颞叶才能达到上述的入路角度。可能的情况下还可以保留颞顶部的引流静脉（6－8例）。

第一个步骤是硬膜内磨除前床。这既可以确定海绵窦中穿过近侧硬膜环的颈内动脉3，又可以显露整个海绵窦的顶部。剥离覆盖在视神经管和前床突上的硬膜，并保留在开颅过程中被抬高了的硬膜内侧，以防止蛛网膜下腔和硬膜外空间相交通。开始要打开将近5mm的视神经管，然后打开视神经管侧壁，用一个小刮匙将视神经从附着处游离出前床突顶端。从侧面用弧形蛛网膜刀由后向前打开视神经管顶部的硬膜，直至视神经管的底部，沿着由视神经管底部到硬膜粘附在颈内动脉上的部位的后方操作，剪掉颈内动脉侧面的硬膜，只留下围绕颈内动脉硬膜环的一小部分3，得到颈内动脉硬膜环内侧和邻近的动眼神经的视野。操作中可能进入邻近的筛骨或蝶骨气房。手术结束时没有堵住与这些鼻窦的交通可能导致术后脑脊液鼻漏10。

海绵窦顶部就在动眼神经内侧被打开，由穿透到颈内动脉的硬膜处锐性切开动眼神经的硬膜管可以直接看到动眼神经的走行。但是，有两例病人可以通过管壁看到神经的位置，无需打开它。海绵窦前方打开的位置就在动眼神经内侧，颈内动脉的后方。进入海绵窦后，交替用浸有凝血酶的明胶海绵和氧化纤维素填塞止血。持续的静脉出血可以通过抬高病人头部予以缓解8，向后方扩大切开范围并持续填塞止血直到后床突，然后尽可能在内侧游离鞍背前方硬膜。这一步骤可以将游离出的硬膜瓣悬吊在内侧，在海绵窦顶部打开一个三角区。打开海绵窦顶部以后，慢慢移开填塞止血物，直接代之以更小更精确的止血。这项工作做完后，三脑室外侧和硬膜内颈内动脉侧面的连接处就留下了一个空间，它位于鞍背后方、垂体腺内侧、鞍结节下方，邻接蝶骨。还可以得到海绵窦每一边更进一步的显露。从侧面用动眼神经旁边穿过硬膜的一根缝线（病例5和8），或在打开的海绵窦内放置一个自动牵开器牵开海绵窦的壁。通过牵开硬膜内的颈内动脉可以增加外侧的显露。

磨除鞍背已显露出的部分，游离覆盖的硬膜就完成了整体的显露。磨除鞍背的骨质，包括从已挖好的海绵窦。磨的时候，牵开硬膜内的颈内动脉既可以使术野扩大，又可以保护血管不受旋转的钻柄的损伤。在病例1，4，6和8中就是这样做的。磨的时候底部会出血，需要将它塞住。因为压力过大会压迫Dorello管中的外展神经，所以在下方操作必须仔细。磨除鞍背还可能引起蝶窦开放，要堵住蝶窦以防止脑脊液鼻漏。

结 果

经海绵窦磨除后床突和鞍背的一部分扩展了的基底动脉内侧的暴露，扩大了术野，给病例1，2和6提供夹闭动脉瘤和在基底动脉近端暂时放置一个瘤夹的足够空间。还可能看到中线附近蝶鞍底部。举例显示病例8在经海绵窦显露前后的术野。显示该病人术前和术后的血管造影图象。图4图解再现基于照片基础上的显露。

所有病例术后都作了血管造影检查。除了病例3外，所有的动脉瘤都已完整切除。该例随后经血管内膜操作部分处理了残余的瘤颈。残余瘤颈在5年随访期间未发生恶化。

除了眼球运动功能，所有病例的神经科治疗效果良好。6例病人出现了暂时性同侧动眼神经麻痹。病例1中，术后24小时出现迟发的不全性麻痹。所有病例的动眼神经都在术后3个月内完全恢复，恢复最慢的两个病例曾在术后动眼神经完全麻痹。

两例病人出现术后并发症。病例3中，一个长的动脉瘤夹损伤动眼神经，造成对侧眼的动眼神经麻痹。动眼神经功能没有完全恢复。病例6出现术后早期脑脊液鼻漏。研究表明交通是通过鞍背，在经蝶手术中在蝶鞍底部水平的鞍背上发现了一个洞。我们用阔筋膜补上了这个洞，但6个月后漏又发生了。这时我们重新填补了那个洞，安置脑室腹腔分流治疗逐渐加重的脑积水，漏被成功止住了。

讨 论

最初使用颞下入路取得手术治疗基底动脉末端动脉瘤的良好效果5。随后，使用Yasargil15 提出的翼点入路取得了令人满意的效果。相对颞下入路，翼点入路的优点包括主要血管和穿通血管两侧更好的视野。这是因为入路更加靠前，颞叶更少受到牵引，动眼神经更少受损。而且，这是对治疗更常见的前循环动脉瘤的入路的扩展。对于大部分外科医生来说更加熟悉。但是，使用这种入路，某些基底动脉末端动脉瘤难以显示。

通过标准的翼点经侧裂入路，可能无法达到后床突水平以下的基底动脉瘤。血管造影显示14―19的基底动脉远端病变都在后床突水平以下7，13。Samson和同事们提出的手术病例中13，15例基底动脉分叉动脉瘤中的两例和3例大脑上动脉瘤中的一例位置都太低，不能使用翼点入路。那些病例血管造影的发现与现在这些病例一致。Yasargil的50例基底动脉分叉动脉瘤病例中15，因为后床突阻挡，两例病灶最初无法显示。

那些使用翼点入路手术时，隐藏在后床突或鞍背后的基底动脉瘤需要进行额外的暴露。Yasargil通过高速磨除后床突成功的夹闭了两例隐藏的动脉瘤15。Dolenc等4描述了更进一步扩大暴露后床突下方的经海绵窦入路手术。现代文献报道的技术是Dolenc手术步骤的改进，可以达到同样的暴露效果。使用经海绵窦技术，在鞍背近中线处蝶鞍底部水平以下，可以显露基底动脉。它还将术野扩大成金字塔形，顶部在前床突，底部在磨除后的鞍背。显露蝶鞍底部水平以下的基底动脉要求通过颞下5或颅底入路1。

经海绵窦入路手术的开始步骤是磨除前床突。在上述病例中，我们使用硬膜内入路，而不是其他作者所使用的硬膜外过程1，2，4，16。选择硬膜内磨除前床突受一系列因素的影响。这些因素包括可以在术中决定是否有进一步暴露的必要，硬膜内手术的易操作性和安全性以及手术结束时使硬膜保持封闭，密不透水。以下是对这些因素的探讨。使用硬膜内入路，可以查到基底动脉的位置。如果发现不需行经海绵窦入路手术，可以避免磨除前床突。如果需要额外暴露，使用硬膜内入路磨除前床突的骨质的量比硬膜外入路要少得多。而且，因为可以在重要的解剖结构指示下直视操作，硬膜内磨除前床突易于掌握。这些重要结构包括硬膜内颈内动脉、视神经和前床突。由于我们使用硬膜内手术过程还没有发现更高的并发症发生率，理论上硬膜在硬膜外后床突磨除16中对硬膜内结构的保护作用不那么显而易见。最后，硬膜内入路磨除前床突使封闭硬膜变得容易，硬膜密不透水，仅在大脑凸面开放。硬膜外手术后，Day和同事指出修补硬膜缺口的筋膜移植物可能是必不可少的。

我们的8例病人中的6例在经海绵窦手术过程中发生暂时性的动眼神经功能障碍。Dolenc等4报道了11病人中的7例，而Day和同事们1的10例病人中发生了3例。在使用标准翼点入路手术的病例中发生率不超过506，13，15。经海绵窦手术病例中，较高的发生率可能与去除动眼神经管顶部时对该神经的操作增加有关。

结 论

翼点经侧裂经海绵窦入路直到基底动脉末端可以增加后床突水平及其下血管的暴露，还可能扩展蝶鞍底部水平上的暴露。对于处理低位基底动脉末端动脉瘤，和位置较高但须同时暂时夹闭基底动脉近端的动脉瘤，这种增加的显露是最有用的。使用翼点入路原以为无法达到的动脉瘤，可以用这种技术夹闭。这种技术相对于标准翼点入路更易于扩大术野。为了显露而牺牲颞叶的桥静脉没有必要也毫无帮助。这些病例中术后暂时性的同侧动眼神经麻痹是很常见的。