如题所述
为进一步健全多层次职工基本医疗保险(下称职工医保)制度体系,落实国家和省医疗保障待遇清单制度,健全完善门诊共济保障机制,从2023年1月1日起,南通市正式实施《关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》,切实增强医保基金门诊保障功能,提高基金使用效率。
南通市职工医保制度从1997年起,建立了社会统筹(即统筹基金)和个人账户相结合的保障模式,统筹基金保障住院和门诊慢特病(含门诊特药),个人账户保障门诊常见病和药品费用。随着社会经济的发展,个人账户的局限性逐步凸显。主要问题是个人账户总体累计结余较多但保障功能不足,互助共济性不够,家庭成员之间个人账户不能共济使用,造成医保基金使用效率低,减负效果不明显。
职工医保基金分两大块,一是统筹基金,就是医保基金“大池子”;二是个人账户,就是“医保卡里的钱”,门诊共济保障则可以简单理解为一大、一小两个“共济”。“大共济”,是建立门诊共济保障机制,在不新增单位和个人缴费的前提下实现制度转轨,通过统筹基金报销职工符合规定的普通门诊费用,实现全体参保职工之间的共济保障,更好解决参保人员特别是老年人门诊保障问题,减轻个人医疗费用负担;“小共济”则是家庭共济,指个人账户资金在配偶、父母、子女等特定家庭成员之间共享,实行门诊共济后,基金池里沉睡的个人账户资金得到盘活,实现互助共享,缓解个人账户资金闲置和门诊保障不足的矛盾,提高了生病参保人员的门诊待遇,缓解个人账户资金闲置和门诊保障不足的矛盾。而且,由于普通门诊看病可以报销,还将减少为报销而住院“小病大治”造成医保基金与医疗资源浪费的现象。
同时,个人账户资金的使用范围得到进一步规范和拓展,不仅可用于支付本人及其配偶、父母、子女发生的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用,还可用于配偶、父母、子女参加居民医保或本人参加职工大额医疗费补充保险、长护险等的个人缴费,以及购买由政府指导与基本医疗保险相衔接商业补助保险。但个人账户不得用于公共卫生、体育健身或养生保健消费等不属于基本医保保障范围的支出。需要注意的是,被授权共济使用个人账户资金的配偶、父母、子女均需在江苏省参加基本医疗保险。
改革后,在职职工计入个人账户的资金为本人缴费基数的2%,比往年有所减少,单位缴纳的部分将全部计入职工医保统筹基金;以灵活就业人员身份参加职工医保的人员,按本人缴费基数的2%计入个人账户,其余缴纳的基本医疗保险费全部计入职工医保统筹基金。从2023年开始,个人账户资金将逐月划入,而不是往年的在年初一次性划入。此外,享受退休医保待遇的退休人员的个人账户划入,2023年暂不调整,2024年由按年一次性在年初预划、年终清算调整为按月计入,划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。
需要提醒的是,由于新政策普通门诊统筹的待遇水平比原慢性病政策要高,因此,原门诊慢性病并入普通门诊统筹保障范围统一保障,原来的高血压(II、III)期、糖尿病、乙型活动性肝炎等门诊慢性病政策停止执行。现居民医保的高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障政策不变。
南通市职工医保制度从1997年起,建立了社会统筹(即统筹基金)和个人账户相结合的保障模式,统筹基金保障住院和门诊慢特病(含门诊特药),个人账户保障门诊常见病和药品费用。随着社会经济的发展,个人账户的局限性逐步凸显。主要问题是个人账户总体累计结余较多但保障功能不足,互助共济性不够,家庭成员之间个人账户不能共济使用,造成医保基金使用效率低,减负效果不明显。
职工医保基金分两大块,一是统筹基金,就是医保基金“大池子”;二是个人账户,就是“医保卡里的钱”,门诊共济保障则可以简单理解为一大、一小两个“共济”。“大共济”,是建立门诊共济保障机制,在不新增单位和个人缴费的前提下实现制度转轨,通过统筹基金报销职工符合规定的普通门诊费用,实现全体参保职工之间的共济保障,更好解决参保人员特别是老年人门诊保障问题,减轻个人医疗费用负担;“小共济”则是家庭共济,指个人账户资金在配偶、父母、子女等特定家庭成员之间共享,实行门诊共济后,基金池里沉睡的个人账户资金得到盘活,实现互助共享,缓解个人账户资金闲置和门诊保障不足的矛盾,提高了生病参保人员的门诊待遇,缓解个人账户资金闲置和门诊保障不足的矛盾。而且,由于普通门诊看病可以报销,还将减少为报销而住院“小病大治”造成医保基金与医疗资源浪费的现象。
同时,个人账户资金的使用范围得到进一步规范和拓展,不仅可用于支付本人及其配偶、父母、子女发生的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用,还可用于配偶、父母、子女参加居民医保或本人参加职工大额医疗费补充保险、长护险等的个人缴费,以及购买由政府指导与基本医疗保险相衔接商业补助保险。但个人账户不得用于公共卫生、体育健身或养生保健消费等不属于基本医保保障范围的支出。需要注意的是,被授权共济使用个人账户资金的配偶、父母、子女均需在江苏省参加基本医疗保险。
改革后,在职职工计入个人账户的资金为本人缴费基数的2%,比往年有所减少,单位缴纳的部分将全部计入职工医保统筹基金;以灵活就业人员身份参加职工医保的人员,按本人缴费基数的2%计入个人账户,其余缴纳的基本医疗保险费全部计入职工医保统筹基金。从2023年开始,个人账户资金将逐月划入,而不是往年的在年初一次性划入。此外,享受退休医保待遇的退休人员的个人账户划入,2023年暂不调整,2024年由按年一次性在年初预划、年终清算调整为按月计入,划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。
需要提醒的是,由于新政策普通门诊统筹的待遇水平比原慢性病政策要高,因此,原门诊慢性病并入普通门诊统筹保障范围统一保障,原来的高血压(II、III)期、糖尿病、乙型活动性肝炎等门诊慢性病政策停止执行。现居民医保的高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障政策不变。
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