如题所述
自清代吴鞠通在《温病条辨》中以上、中、下三焦论述温病的证治以来,三焦辨证就成为温病辨证的方法之一。这是依据《内经》关于三焦所属部位的概念,在《伤寒论》及叶天士卫气营血辨证的基础上,结合温病传变规律的特点而总结出来的,着重阐述了三焦所属脏腑在温病过程中的病理变化、证候特点及其传变规律。
一、三焦辨证的概念
三焦辨证是在阐述上、中、下三焦所属脏腑病理变化及其证候的基础上,说明了温病初、中、末三个不同阶段。就其证候来看,上焦包括手太阴肺经和手厥阴心包经络的证候;中焦包括足阳明胃经和足太阴脾经的证候;下焦包括足少阴肾经和足厥阴肝经的证候。
(一)上焦病证
温病由口鼻而入,自上而下。鼻通于肺,属手太阴,所以温病开始的时候,即出现肺卫受邪的症状。温邪犯肺以后,它的传变有两种趋向:一为顺传,指病邪由上焦传入中焦,而出现足阳明胃经的证候;另一种为逆传,即从肺卫而传入手厥阴心包,出现邪陷心包的证候。
临床表现:微恶风寒,身热自汗,口渴,或不渴而咳,午后热甚;脉浮数或两寸独大;邪入心包,则舌蹇肢厥,神昏谵语。
证候分析:邪犯上焦,肺合皮毛而主表,故恶风寒。肺主化气,肺病不能化气,气郁则身热。咳为肺气郁。午后热甚,乃阴受火克,浊阴之邪归下,乘火旺之时而作也。温热之邪在表,故脉浮数。邪在上焦,故两寸独大。
温邪逆传心包,舌为心窍,故舌蹇。心阳内郁,故肢厥。热迫心伤,神明内乱,故神昏谵语。然此证的肢厥,应与阴寒所致的冷过于肘膝之厥相鉴别。
(二)中焦病证
温病自上焦开始,顺传至于中焦,则现脾胃之证。脾与胃虽以表里相属,而其特性各有不同。胃性喜润恶燥,燥则浊气不通而郁闷,邪入中焦而燥化,出现阳明的燥热证候;脾性喜燥恶湿,湿则脾气抑扼而运化失常,邪入中焦而从湿化,则出现太阴的湿热证候。
临床表现:阳明燥热,则面目俱赤,呼吸俱粗,便秘,腹满,口干咽燥,唇裂舌焦,苔黄或焦黑,脉象沉涩。太阴湿热,则面色淡黄,头胀身重,胸闷不饥,身热不扬,小便不利,大便不爽或溏泄,舌苔黄腻,脉细而濡数。
证候分析:阳热上炎,故面红目赤。邪热壅盛,呼吸俱粗。热迫津伤,胃失所润,除有便秘、腹满,又见口干咽燥,唇裂舌焦,苔黄或焦黑等津亏热结和脉象沉涩等气机不畅,津液难以输布的症状。
太阴湿热,热在湿中,蒸郁于上,则面色淡黄,头胀身重。湿热困郁,气机不畅,升降失常,胸闷不饥。热蒸于湿,湿郁肌腠,则身热不扬。湿热阻滞中焦,脾运不健,气失通畅,故小便不利,大便不爽或溏泄。舌苔黄腻,脉细而濡数,都是湿遏热郁之象。
(三)下焦病证
温热之邪,久羁中焦,阳明燥热,劫灼下焦,阴液耗损,津亦被劫,乙癸同源,肝肾受灼,故为肝肾阴伤之证。
临床表现:身热面赤,手足心热甚于手背,口干,舌燥,神倦,耳聋,脉象虚大;或手足蠕动,或瘛疭,心中澹澹大动,神倦脉虚,舌绛苔少,甚或时时欲脱。
证候分析:温病后期,进入下焦,易损肾之阴液。身热面赤,乃肾精亏损,虚热内扰的表现。手足心热甚于手背,乃阴虚内热之明证。它如口干、舌燥等,亦系阴液亏损所致。肝为刚脏,属风木而主筋,赖肾水以涵养。热邪久留,真阴被灼,水亏木旺,筋失所养而拘挛,以致出现手足蠕动,甚或瘛疭;而心中澹澹大动,亦系阴虚水亏,虚风内扰所致。至于神倦脉虚,舌绛苔少,甚或欲脱,均为阴精耗竭之虚象。
二、温病的传变规律
三焦病的各种证候,标志着温病病变发展过程中的三个不同阶段。其中上焦病证候,多表现于温病的初期阶段;中焦病证候,多表现于温病的极期阶段;下焦病证候,多表现于温病的末期阶段。其传变一般多由上焦手太阴肺经开始,由此传入中焦,进而传入下焦为顺传;如感受病邪偏重,抵抗力较差的病人,病邪由肺卫传入手厥阴心包经者为逆传。
三焦病的传变,取决于病邪的性质和受病机体抵抗力的强弱等因素。如病人体质偏于阴虚而抗病力较强,感受病邪又为温热、温毒、风温、温疫、冬温,若顺传中焦,则多从燥化,而为阳明燥化证;传入下焦,则为肝肾阴虚之证。如病人体质偏于阳虚而抗病力较弱,感受病邪又为寒湿,若顺传中焦,则多从湿化,而为太阴湿化证;传入下焦,则为湿久伤阳之证。唯暑兼湿热,传入中焦可从燥化,也可从湿化;传入下焦,既可伤阴,也可伤阳,随其所兼而异。
三焦病的传变过程,虽然自上而下,但这只是一般情况,并不是固定不变的。有时病犯上焦,经治而愈,并无传变;有时病自上焦传下焦,或由中焦再传肝肾,又与六经病症的循经传、越经传相似。也有初起即见中焦太阴病症状的,也有发病即见厥阴病症状的,这又与六经病症中的直中相似。还有两焦症状互见和病邪弥漫三焦的,这又与六经的合病、并病相似。