如题所述
微创技术是当今外科学的潮流。内窥镜在五官科和腹腔脏器的外科手术中已经广泛应用，然而，内窥镜在眼眶手术中的应用主要由五官科医生经鼻窦入路实施手术。
近年来，已有一些眼眶医生尝试了经眼眶入路进行眼眶手术。本文就这一技术的基本情况、应用现状、存在问题和应用前景等方面进行介绍。
一、基本情况
1、历史：最初的医用内窥镜是胃镜，由Hirschowitz等(1958)最初开始使用。内窥镜技术随现代科技的发展进行了不断地改进。1981年Norris 和Cleasby率先描述了内窥镜在眼眶手术中的应用，试图借助空气制造腔隙，未获得成功。Norri等尝试在眼眶进行肿瘤活组织检查和取异物时，采用等渗盐水帮助形成可视的空间，但是眼眶软组织内压力迅速引起水肿。
Braunstein等在狗眼眶采用软性内镜并通过尖端注入透明脂酸助视，在形成光学空腔的过程中产生了伴随损伤，无法形成安全的、可扩张的腔隙，限制了内镜在眼眶脂肪中的应用，因此，经眼眶的内窥镜手术没有得到迅速开展。而五官科医生进行内窥镜手术具有得天独厚的优势，已外延到经鼻、经窦的途径实施一些眼眶手术。近年来，经眼眶的内窥镜手术从骨膜下间隙获得一定突破，仍无法形成眶脂内的可视腔隙。
2、设备：目前，眼眶手术应用的内窥镜为鼻内窥镜，主要是硬性镜，包括钢管套封的纤维光学照明系统和透镜系统，光学系统类似于潜望镜，目镜和物镜位于镜两端。物镜形成反相，图像在镜的全长传递，这一系统允许大多数光线从物镜达到目镜。棱镜接在远端，从0度至110度变化视角 。
光来自300W的氙光源，图像由镜近端的电荷耦合成像器件(charge couple device，CCD) 电视摄像机采集，处理、传送到电视监测器上。 图像可以记录和打印。眼眶手术最常用的是带0、30 和 70度尖端的 4mm硬式内镜。
二、应用现状
1、眼眶肿瘤：
1)海绵状血管瘤：眶尖部的肿瘤往往累及眼周的重要结构，包括视神经、眼动静脉、眼外肌及其支配神经等。传统的包括经额骨、经额筛骨以及经上颌骨的手术方式容易损伤病变周围的正常组织。而采用内窥镜经筛骨摘除眶尖肿瘤损伤小。Karaki 等人报道了一例经筛窦入路切除眶尖海绵状血管瘤的方法，该例患者眶尖部海绵状血管瘤直径约15mm，内窥镜经筛窦达到病变部位，切开筛骨后，眶尖部结构暴露清楚。术中出血少，无皮肤切口，术中以及术后未出现并发症。
Mir-Salim等以及Tsirbas等也各报道了一例经筛窦入路内窥镜下切除眶尖海绵状血管瘤的病例，均成功切除眶尖部肿瘤，并且没有术中术后的并发症发生。经筛窦内窥镜手术中，能够清楚分辨病变周围的神经以及血管，避免周围组织损害而发生的手术并发症。
2)眶上壁肿瘤：眼眶顶肿瘤，如嗜酸性肉芽肿、眼眶皮样囊肿以及郎格汉斯细胞增多症等，病变侵犯眶上壁的前部，靠近眶上缘的时候，病变部位往往难以暴露，很多时候需要进行打开眶骨才能够清楚暴露手术野。但是如果使用经鼻内窥镜就能够清楚看到位于眶上壁前部的病变，并且能够安全清除病变。
3)眶内容剜除术：传统眶内容剜除术采用眼睑保留或眼睑去除的方法，Batra等对2例鼻窦恶性肿瘤和1例暴发的、侵袭性的真菌性鼻窦炎眼眶侵犯的患者在影像介导下，联合内镜和软组织切除器技术实施手术，保留眼睑，出血量少。未受累的上、外眶骨膜给予保留，8周后空腔粘膜化。这一手术方式有3个优点
(1) 直接经鼻控制来自视神经孔的眼动脉;
(2) 能够保留未受累的上、外眶骨膜，空腔粘膜化后不必组织移植或填塞;
(3)在可视下切除眶内病变组织。
2、眼眶减压治疗甲状腺相关眼病：甲状腺相关性眼病是一种自身免疫性疾病，淋巴细胞浸润眼外肌，眶脂肪中氨基葡聚糖的堆积，导致了眶内容物的容积增大。近一半的Grave’s病的患者发展到有眼部症状。眼眶的平均容积为26ml，眶内容物的体积增大4ml将导致眼球突出度增加6mm，眼球突出引起暴露性角膜炎，眼外肌的纤维化导致斜视，眶压增高视神经受压导致视力下降，色觉的减退以及视野的缺损。Grave’s眼病进行到晚期手术进行眼眶减压，该项手术的开展已将近有100年时间，1911年Dollinger首次进行了眼眶外侧壁减压手术，但是眼眶内容物减少非常有限。
Naffziger采取了将眶内容物移入前颅窝进行减压，手术需切开颅骨，术后出现了一系列并发症，感染引起脑膜炎，另外就是脑脊液漏。自1990年起开始开展经鼻内窥镜的眼眶减压术，随着内镜技术的发展，内镜下的眼眶减压术变得日益安全、高效。Levy等对5例眶压增高的Grave’s眼病的患者通过内窥镜实施了眼眶减压术，术后眼球突出度平均回退5mm，其中3例在术后视力很快得到提高。
Malik等对15例Grave’s眼病患者采用内镜进行眼眶减压术以改善外观，之后进行了临床回顾性研究，发现所有的研究对象术后眼球突出度均得到明显回退，因此认为通过内镜实施的眼眶减压术能够有效改善Grave’s眼病患者的外观。Stiglmayer等人回顾性研究了21例Grave’s眼病患者的32只眼，由于对保守治疗无效，均行了经鼻内窥镜下眼眶减压术，统计结果发现经鼻内窥镜性眼眶减压术，术后患者的视力得到提高，眼球突出度回退、眼压降低，外观也得到极大的改善，减压术后出现的复视以及斜视也通过眼外肌手术得到了很好的解决。
3、骨折整复：传统的眼眶骨折修复方法的切口主要包括下睑皮肤切口入路以及经结膜入路，经下睑皮肤切口入路会在皮肤表面留下不美观的疤痕，而经结膜入路则可能有3-42出现睑外翻。如果采用经鼻内窥镜手术进行骨折修复，那么就不会有疤痕出现，经鼻内窥镜下眼眶骨折修复能够让术者清楚看到骨折的大小、形态，从而帮助判断是否需要进行眼眶骨折的修复。
另外通过传统的手术方式，难以看清骨折的后缘以及嵌顿的组织，在手术当中容易损伤眶下血管、神经以及眼眶内组织， Kakibuchi等人采用联合结膜切口入路和经鼻内窥镜的方法修复眼眶骨折，该方法不会留下面部手术瘢痕，对组织的创伤较小，70度内窥镜探头的使用使得手术者能够清楚观察到眼眶骨折的情况。笔者观察的12例患者都得到了比较满意的疗效。
4、视神经减压： Koc等[18]报道了2例特发性颅内高压(脑假瘤)采用经鼻内窥镜实施了视神经减压术的病例;假性脑瘤容易引起特发颅内压增高，导致剧烈头痛以及视力下降，当药物难以控制病情的时候需要进行手术进行视神经减压。作者在文献提到该两例患者术后视神经受压情况改善，头痛以及视力下降的症状都有所缓解。
5、内窥镜下泪囊鼻腔吻合：内窥镜在眼科得到应用以来眼科医生就致力研究经泪点的内窥镜泪囊鼻腔吻合术，Mullner等人报道了32例经泪点联合ATP激光进行内窥镜泪囊鼻腔吻合术，术后随访最长达到12个月，有3例重新阻塞。还有一种是经鼻内窥镜泪囊鼻腔吻合术。通过鼻内窥镜能够直视鼻道以及相邻的组织结构，而且手术空间大，相对经泪点泪囊鼻腔吻合术成功率更高。
经鼻内窥镜的泪囊鼻腔吻合术相对于传统泪囊鼻腔吻合术有着明显的优点：术中可视性好、手术时间短、出血少、组织损伤少、术后无面部皮肤切口瘢痕形成。有作者对于内窥镜下泪囊鼻腔吻合术后联合泪道置管植入与不联合泪道置管植入进行对比，发现两者之间的成功率并无差别，因此认为内窥镜泪囊鼻腔吻合术后联合泪道置管并不能提高手术成功率。
6、眉下垂矫正：随着年龄的增长，面部皮肤变得松弛，眉毛下垂，额部皮肤皱纹形成，人显得苍老、憔悴。而眉下垂矫正术以及提额手术能够改善面部外观，使人“返老还童”。眉下垂矫正术有多种手术方式，每种手术方式都各有利弊，自从1994年Vasconez第一次报道了内窥镜下的眉下垂矫正术后，内窥镜下的提眉手术成为了一种潮流，因为其具有切口小，对周围组织损伤轻，手术时间短，出血少等一系列的优点。
Kinzel等对1999年至2002年间61例36岁至64岁女性患者进行了内窥镜下的眉下垂矫正术，从术前观察至术后随访6个月，术前以及术后测量了患者瞳孔间距、眉间最大距离以及眉与发迹线的最大距离进行比较，采用评分法(1-10分)评价患者术后对自己外观改善的满意程度，结果表明：术后患者的程度较高，眉下垂得到了有效矫正，所以作者认为内窥镜下的眉下垂矫正术是一种有效的并且创伤小的改善外观的手术方式。
三、存在问题
1、眶内腔隙：内窥镜手术的一个先决条件就是具备一个可安全扩大的空间，例如膀胱、胃等器官就具备这样的条件，经鼻内窥镜手术的广泛应用也正是因为鼻腔以及鼻窦符合这项先决条件。但是正如前者研究，眼眶脂肪阻碍了眼眶内镜手术的发展。所以要么制造一个腔隙，要么使用潜在腔隙，如骨膜下腔隙。采用牵引器牵引眶内组织制造眶骨骨膜下间隙使得眼眶内窥镜手术成为可能，使得我们能够在内窥镜的帮助下获得足够的视野来切开眶骨，暴露病变。但是眼眶脂肪仍然是眼眶内窥镜应用的阻碍之一，使得经眼眶内窥镜的使用变得局限。
2、并发症：由于鼻窦与眼眶在解剖结构上密切相关，所以经鼻内窥镜手术也难免会发生一些并发症。发生损伤的风险取决于解剖变异、既往的手术史、病变本身的范围以及对周围组织破坏的程度、手术者的熟练程度。常见的并发症包括眼外肌损伤引起的斜视以及复视，视神经的损伤导致视力下降甚至丧失、泪道系统的损伤以及眼眶内血肿、气肿等等。
四、应用前景
内窥镜下手术的优点在于照明度好、放大倍率高、创伤小以及良好的手术视野。所以，不论是经鼻内窥镜手术还是经眼眶内窥镜手术，内窥镜在眼眶手术中的应用不但解决了许多眼眶手术中存在的手术盲区问题，还改变了一部分眼眶疾病的治疗模式以及治疗内容。采用内镜通过筛窦入路可以很好地可视下实施眼眶内下方和眶尖的手术。内窥镜在眼眶手术中的应用还体现在手术教学上，众所周知，眼眶手术的视野非常有限，这使得手术指导者难以看清初学者的手术过程。
但是在内窥镜下，指导者能够从监视器上看到学习者手术的过程并进行指导，术后还可以对于手术过程录像进行点评。相信随着光学成像技术的改进和内窥镜手术技术的发展，眼眶微创手术将得到进一步的应用。
