本人公司为我购买了太平洋财产保险股份有限公司的团体人身意外伤害综合保险。我于2008年11月23号在广东发生交通事故导致我7级伤残。太平洋公司之赔付给我住院津贴2320元（住院29天。每天80元），但是医疗费和伤残金没有赔付给我，也没有给我任何的答复。请问：1、太平洋公司这么做是否合法。2
请问小弟要用什么样的方式维护我的权利？请各位懂保险的大哥赐教~小弟不胜感激。以下是两份合同的名称
中国太平洋财产保险股份有限公司
团体人身意外伤害综合保险条款
（2003年4月经中国保险监督管理委员会核准备案）
中国太平洋财产保险股份有限公司
附加意外伤害住院津贴保险条款
（2003年10月经中国保险监督管理委员会核准备案 备案文号太保产[2003]J003号）
看了各位的回答~我再补充一些。
1、我实际医疗费用花了65000左右，工伤保险赔付了55000.约一万没有报销。
2、正在和交通事故肇事方打官司，前几天法院已经二审判决。我可以从交通事故中获得医疗费用的赔偿。但是我担心判决后执行的问题。要是交通事故判决没办法执行。工伤保险未报销的部分能否由意外保险报销？
3、7级伤残是法院委托的有医疗鉴定资格的医疗鉴定中心鉴定的。
团体人身意外伤害综合保险条款 、附加意外伤害住院津贴保险条款 这两份东西我放到我的博客里。请各位高手帮忙分析~小弟在此谢过
可以提供太平洋财产保险股份有限公司的法人代表不？因为我打算起诉。最好有详细的资料~方便我起诉用。200分全部给了。
关于伤情的介绍：我是腰椎第五节椎体爆裂性骨折，椎体高度也压缩了二分之一。住院29天。做了内固定手术。就是在脊椎上打了四根钢钉。
你好。
看到你的帖子，你已经不是第一次因为这个问题来发帖子了吧？
我是中国太平洋的代理人，团体意外方面我有很多客户投保，可以给你详细的讲一讲。
首先，和你说一下医疗费用的问题，国家有一个规定，叫做不可获利原则，简单点就是说，如果这个人住院，无论他有多少保险，医药和治疗费用的报销最多不超过医药和治疗的总花费。说的再俗一点，国家不会让这个人因为住了一次院，结果不仅没花钱，还赚钱了。
举个例子，假设一个人因为车祸住院全部使用公费药治疗，共花费医疗费用10000元，社保、商业保险加在一起，最多赔付10000元。
但是如果这个人身故了，那么，他有多少保额的保险，就赔付多少保额的保险，还是举例子说，同样上面那个人，假设他有100万的意外伤害保险，他因为车祸比较严重，最后不治身亡，那么，保险公司赔付100万元。
以你的实际情况来说，你已经社保赔付了55000元，这说明你在治疗过程中肯定是用了自费药，而商业保险和社保使用的是同一个药品报销名录，也就是说，社保不予报销的部分，商业保险也不予报销，个别药品除外，比如说进口狂犬疫苗，这个在社保和其他保险公司都是不予报销的药品，但是，太平洋的意外和医疗保险四负责报销这一药品的。并且，剩余的部分由法院已经判决由肇事方负责，所以，保险公司就没有赔付你医疗费用的责任了。至于法院判决不能执行，那是另外一回事了就。
这一点我相信我已经解释得很清楚了。
然后，在和你说说残疾比例这部分：
交通事故认证残疾比例是按照2006年颁布的工伤残疾比例来认定的，而保险公司现在沿用的是中国人民银行为了规范保险市场于1998年下发的“七级三十四项”的残疾比例表。所以，交通事故里认定的七级伤残，在保险行业通用的“七级三十四项”伤残比例表中，未必达到了伤残赔付标准，这个保险公司的理赔部门会认真核实的。
http://law.baidu.com/pages/chinalawinfo/3/63/60755ed0377787f4f9a88bb94f447090_0.html
http://law.baidu.com/pages/chinalawinfo/10/95/e67b8111edfe68dcdc9fd855c9f19df2_0.html
这两个是相关的法律条文，你可以参考了解下。
另外，说实话，从我的专业的角度来说，即便是起诉，应该也不会得到赔偿，中国太平洋的信誉和服务都还是不错的，说句不该说的话，太平洋集团将进4000亿的总资产，不差这点钱，团体意外伤害最高保额50万，一般的公司也就保个10万的意外身故，加上1万的意外医疗，再加上一点住院补贴，就得了，您觉得作为中国保险市场前三甲的老牌公司，会做出这样因小失大的事情么？
如果你觉得不服，可以走法律诉讼的途径，但是，胜诉的概率不大，因为从你的描述里，保险公司基本上不存在不合理的行为，唯一你没描述清楚的，就是你的具体伤残情况，这一点，可能是个变数。
你可以结合楼上几位的回答，再仔细的思考下，希望我的回答可以帮助到你。
看到你的帖子，你已经不是第一次因为这个问题来发帖子了吧？
我是中国太平洋的代理人，团体意外方面我有很多客户投保，可以给你详细的讲一讲。
首先，和你说一下医疗费用的问题，国家有一个规定，叫做不可获利原则，简单点就是说，如果这个人住院，无论他有多少保险，医药和治疗费用的报销最多不超过医药和治疗的总花费。说的再俗一点，国家不会让这个人因为住了一次院，结果不仅没花钱，还赚钱了。
举个例子，假设一个人因为车祸住院全部使用公费药治疗，共花费医疗费用10000元，社保、商业保险加在一起，最多赔付10000元。
但是如果这个人身故了，那么，他有多少保额的保险，就赔付多少保额的保险，还是举例子说，同样上面那个人，假设他有100万的意外伤害保险，他因为车祸比较严重，最后不治身亡，那么，保险公司赔付100万元。
以你的实际情况来说，你已经社保赔付了55000元，这说明你在治疗过程中肯定是用了自费药，而商业保险和社保使用的是同一个药品报销名录，也就是说，社保不予报销的部分，商业保险也不予报销，个别药品除外，比如说进口狂犬疫苗，这个在社保和其他保险公司都是不予报销的药品，但是，太平洋的意外和医疗保险四负责报销这一药品的。并且，剩余的部分由法院已经判决由肇事方负责，所以，保险公司就没有赔付你医疗费用的责任了。至于法院判决不能执行，那是另外一回事了就。
这一点我相信我已经解释得很清楚了。
然后，在和你说说残疾比例这部分：
交通事故认证残疾比例是按照2006年颁布的工伤残疾比例来认定的，而保险公司现在沿用的是中国人民银行为了规范保险市场于1998年下发的“七级三十四项”的残疾比例表。所以，交通事故里认定的七级伤残，在保险行业通用的“七级三十四项”伤残比例表中，未必达到了伤残赔付标准，这个保险公司的理赔部门会认真核实的。
http://law.baidu.com/pages/chinalawinfo/3/63/60755ed0377787f4f9a88bb94f447090_0.html
http://law.baidu.com/pages/chinalawinfo/10/95/e67b8111edfe68dcdc9fd855c9f19df2_0.html
这两个是相关的法律条文，你可以参考了解下。
另外，说实话，从我的专业的角度来说，即便是起诉，应该也不会得到赔偿，中国太平洋的信誉和服务都还是不错的，说句不该说的话，太平洋集团将进4000亿的总资产，不差这点钱，团体意外伤害最高保额50万，一般的公司也就保个10万的意外身故，加上1万的意外医疗，再加上一点住院补贴，就得了，您觉得作为中国保险市场前三甲的老牌公司，会做出这样因小失大的事情么？
如果你觉得不服，可以走法律诉讼的途径，但是，胜诉的概率不大，因为从你的描述里，保险公司基本上不存在不合理的行为，唯一你没描述清楚的，就是你的具体伤残情况，这一点，可能是个变数。
你可以结合楼上几位的回答，再仔细的思考下，希望我的回答可以帮助到你。
温馨提示：答案为网友推荐，仅供参考
第1个回答 2010-05-03
首先向你表示同情，其次我只是就我在这行业的了解对你的问题进行分析，其实各地的公司在操作还是有不同的。
他进行赔付了，就说明承认合同的有效性，以及你的状况已经在可赔付的范围内。不过，可惜，我这边太平洋已经撤点，对他们的险种不怎么了解。你需要提供的不仅是合同名称还要其中的保险责任，我才能确认你可以取得多少赔付。
看你的陈述，附加险已经赔付给你了（也就是实效了，这是一次性的险种）
至于主险（团体意外伤害）我不知道你的保额是多少，我估计在5万以内吧（合同上有） 但这数字不是出事了就给这么多，需要你的事故鉴定及医疗鉴定。
总的来说，你没有得到赔付的最大原因，可能是他们在用行内的老招“咬字眼”（其实也不算欺骗，只能说是较真 吧）
你是七级伤残，可能还够不上合同中的例如瘫痪，功能缺失或死亡等赔付条件，
具体我建议你不要抱着他们的做法合法与不合法的观点，用官话讲他们是按章办事，无可厚非，所以在这点上你没有任何优势。
你先核实合同的条例，你的情况属于哪一条。再尽量找到在公司内的熟人，了解他们的态度。其实很多时候这都是人的一张嘴去说的，即使不能陪的，也可以操作成赔一点。
实在不行了，你再去找其他公司的朋友咨询或去保监会咨询投诉。
他进行赔付了，就说明承认合同的有效性，以及你的状况已经在可赔付的范围内。不过，可惜，我这边太平洋已经撤点，对他们的险种不怎么了解。你需要提供的不仅是合同名称还要其中的保险责任，我才能确认你可以取得多少赔付。
看你的陈述，附加险已经赔付给你了（也就是实效了，这是一次性的险种）
至于主险（团体意外伤害）我不知道你的保额是多少，我估计在5万以内吧（合同上有） 但这数字不是出事了就给这么多，需要你的事故鉴定及医疗鉴定。
总的来说，你没有得到赔付的最大原因，可能是他们在用行内的老招“咬字眼”（其实也不算欺骗，只能说是较真 吧）
你是七级伤残，可能还够不上合同中的例如瘫痪，功能缺失或死亡等赔付条件，
具体我建议你不要抱着他们的做法合法与不合法的观点，用官话讲他们是按章办事，无可厚非，所以在这点上你没有任何优势。
你先核实合同的条例，你的情况属于哪一条。再尽量找到在公司内的熟人，了解他们的态度。其实很多时候这都是人的一张嘴去说的，即使不能陪的，也可以操作成赔一点。
实在不行了，你再去找其他公司的朋友咨询或去保监会咨询投诉。
第2个回答 2010-05-04
我告知你吧：
1、为什么只赔津贴？
产险是个补偿原则。如果车祸对方全责，已赔付你全部医疗费的话，保险公司就不给了，只给津贴和残疾等非补偿型的。但是应该给你说明才对。
2、如果对方已全部赔给你医药费的话，你去法院打官司也赢不了。补偿原则是写入保险法和保险条款的，你可以看看。
3、如果对方没有赔你，那你可以到保监会投诉或法院去起诉。
我的答案绝对正确，因为我就是干这个的。
1、为什么只赔津贴？
产险是个补偿原则。如果车祸对方全责，已赔付你全部医疗费的话，保险公司就不给了，只给津贴和残疾等非补偿型的。但是应该给你说明才对。
2、如果对方已全部赔给你医药费的话，你去法院打官司也赢不了。补偿原则是写入保险法和保险条款的，你可以看看。
3、如果对方没有赔你，那你可以到保监会投诉或法院去起诉。
我的答案绝对正确，因为我就是干这个的。
第3个回答 2010-05-03
您好：
首先请您先明确一点，就是商业保险的意外伤害条款中的残疾等级是有单独标准的，这个表准一般会附在保险合同中。
1.您因交通事故发生理赔，既然太保已经赔付了住院津贴，我可以视为您的事故是不存在诸如酒后驾驶、无证无照驾驶等免责条款的，假如是这种情况，建议您先向保险公司了解医疗费用及伤残是基于什么原因没有赔付，您本身是否有购买该方面的保险、有这方面的保障？
2.假如已经购买医疗及残疾（即意外伤害）方面的保险并且有效的话，首先是医疗方面的问题，一般医疗保险合同都适用的是补偿原则，即假使你本次的医疗费用通过其他方（如社保、农合、其他保险公司）得到补偿或赔付，那么保险公司一般会对剩余部分承担责任，也就是说你医疗费用方面通过商业保险公司方面是无法获得额外利益的，无论你购买了多少份保险（比如医疗费用一共花费一万元，社保给你报销了6000元，保险公司最多也只能报4000给你，不会发生你得到的补偿反而比你实际花费还多的情况）。所以，你的情况是不是医疗费用已经通过肇事方的保险公司全额报销了？如果这样的话，太保就不会支付你医疗费用。
3.其次是残疾方面，你提到的7级伤残应该是交通事故鉴定残疾，由于意外伤害保险的残疾表准是单独的，也就是在你上面提到的《团体人身意外伤害综合保险条款》中，所以，可能你现有的7级伤残按照保险残疾标准并没有达到最低一等的残疾，假如说是肢体缺失的残疾，保险公司会很容易判断，你自己也可以参照保险条款判断一下；假如是功能性的残疾，一般保险公司可能会要求重新按照保险条款进行鉴定，然后以鉴定结果为准。
您现在的这种情况，建议先向保险公司提出异议，听一听他们的理由，之后如果你觉得没有道理的话可以通过保监会申诉，或者通过法律部门解决。
希望我的回答会对您有所帮助，祝您好运，谢谢 。
首先请您先明确一点，就是商业保险的意外伤害条款中的残疾等级是有单独标准的，这个表准一般会附在保险合同中。
1.您因交通事故发生理赔，既然太保已经赔付了住院津贴，我可以视为您的事故是不存在诸如酒后驾驶、无证无照驾驶等免责条款的，假如是这种情况，建议您先向保险公司了解医疗费用及伤残是基于什么原因没有赔付，您本身是否有购买该方面的保险、有这方面的保障？
2.假如已经购买医疗及残疾（即意外伤害）方面的保险并且有效的话，首先是医疗方面的问题，一般医疗保险合同都适用的是补偿原则，即假使你本次的医疗费用通过其他方（如社保、农合、其他保险公司）得到补偿或赔付，那么保险公司一般会对剩余部分承担责任，也就是说你医疗费用方面通过商业保险公司方面是无法获得额外利益的，无论你购买了多少份保险（比如医疗费用一共花费一万元，社保给你报销了6000元，保险公司最多也只能报4000给你，不会发生你得到的补偿反而比你实际花费还多的情况）。所以，你的情况是不是医疗费用已经通过肇事方的保险公司全额报销了？如果这样的话，太保就不会支付你医疗费用。
3.其次是残疾方面，你提到的7级伤残应该是交通事故鉴定残疾，由于意外伤害保险的残疾表准是单独的，也就是在你上面提到的《团体人身意外伤害综合保险条款》中，所以，可能你现有的7级伤残按照保险残疾标准并没有达到最低一等的残疾，假如说是肢体缺失的残疾，保险公司会很容易判断，你自己也可以参照保险条款判断一下；假如是功能性的残疾，一般保险公司可能会要求重新按照保险条款进行鉴定，然后以鉴定结果为准。
您现在的这种情况，建议先向保险公司提出异议，听一听他们的理由，之后如果你觉得没有道理的话可以通过保监会申诉，或者通过法律部门解决。
希望我的回答会对您有所帮助，祝您好运，谢谢 。
第4个回答 2010-05-22
你好，就你描述的问题，律师答复如下：
首先，因交通事故引起的人身损害赔偿首先要有交警部门出具的事故责任认定书，这是所有赔偿责任依据的开始。
其次，对于因交通事故引起的致人人身损害，主要赔偿范围包括医疗费，住院费，护理费，营养费，误工费，一次性伤残补助金，精神损害赔偿等。建立的基础是伤残等级鉴定基础之上。伤残等级鉴定是由专门的鉴定机构鉴定。
第三，伤残等级后确认后，依据当地的上年度职工平均工资，以及受害人的年龄、户籍来确认各项赔偿责任。
第四，因交通事故引起的人身伤亡，可以聘请律师，律师费用也由将来的败诉方承担。
祝福！
首先，因交通事故引起的人身损害赔偿首先要有交警部门出具的事故责任认定书，这是所有赔偿责任依据的开始。
其次，对于因交通事故引起的致人人身损害，主要赔偿范围包括医疗费，住院费，护理费，营养费，误工费，一次性伤残补助金，精神损害赔偿等。建立的基础是伤残等级鉴定基础之上。伤残等级鉴定是由专门的鉴定机构鉴定。
第三，伤残等级后确认后，依据当地的上年度职工平均工资，以及受害人的年龄、户籍来确认各项赔偿责任。
第四，因交通事故引起的人身伤亡，可以聘请律师，律师费用也由将来的败诉方承担。
祝福！
