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作者：吴伯瑜 医师

月事的问题经常困扰著许许多多的妇女，同时也是妇产科门诊最常见的求诊原因。大部份的女性对它都是一知半解，所以各式各样的偏方或是治疗方式都有人去试，甚至 讳疾忌医、忍耐度日者也大有人在。其实，月经不正常就如同发烧一样，只是一个病徵而已，如何找出潜藏在背后的病因并且加以治疗才是重点。在探讨月经的问题时，我们应该要知道什麼是正常的月经，一般说来，21到40天的周期，2到7天的出血时间，月经量在80毫升以内是正常的，统计上，大约有89%的育龄妇女，月经是7天以内的。如果在初经二年之后，月经不是上述的状况，就可以算是不正常的，但是患者对月经多少的看法，常常是参考以往月经的状况，例如以前月经都来7天，这次来5天，她会认为月经太少，但是同样的天数，在一个月经以往都只来2、3天的人，她就会认为太多了，这些情况，大多数是正常现象，只要医师确定没有其它病因，就不需要任何的治疗。在门诊时，我常发现许多病人对於月经的多少，出血的时间、型态常常描述不清，通常我们要以比较易於沟通的方式来了解病人的月经史，例如一天要换五块卫生棉垫以上，或是每一、二个钟头就要换一次卫生棉垫等等都是月经量太大的现象，但也要知道病人是否稍微湿就换新的，而经由病人的描述，医师也可以知道到底她的状况有没有影响到日常生活作息，以及情况的严重度，当然，从中也可以初步区别病人出血的病因，例如每次月经来潮前都有乳房疼痛、胀气、经前症候群，或者有周期性的排卵性疼痛等等，十之八九都是有排卵的，也就是说，如果你没有上述情形，经血又很多，那就有可能是无排卵性的出血了。其实，如果有月经的问题，最好将出血的时间、多少用日历纪录下来，这样对诊断将会有很大的帮助。

月经的不正常在青春期前、青春期、育龄、更年期前后、停经后都有其不同的病因及处理方式，不正常的月经通常可以分为排卵及不排卵的两种情况，造成的出血型态也不尽相同（如表一），在这里，我们以出血型态作区隔，先对成年女性作一个探讨：

表一、出血型态的分类

排卵性

经血过多（menorrhagia）

月经中期出血（midcycle bleeding）

月经间不规则出血（intermenstrual bleeding）

不排卵性（或很少排卵）

月经次数过多（周期小於21天）

经血过多 经血次数过少（周期大於40天）

无月经

一、 月经量过多（Menorrhagia）：

病因：大约有10~15%的成年女性有此困扰，病因包括了子宫肌瘤、子宫肌腺瘤、凝血机能不良（血小板过少、凝血因子缺乏等等）、甲状腺机能异常、慢性子宫炎、子宫内避孕器（可能增加50%的月经）、会分泌动情激素的肿瘤，像是granulosa cell tumor之类，如果是病因不明的经血过多，有些学者认为是凝血的问题，因为在经血过多病人的经血中，发现造成血管扩张及血小板无法凝集的prostacyclin或prostaglandin E2上升，相反的造成血管收缩及血小板凝集的thromboxane下降。也有的人发现子宫内膜的tissue plasminogen activator较高，也就是纤维溶解的速度较高。

诊断：要针对上述的原因加以区别，并且要知道患者有没有排卵。除了前面所说的看看有无排卵周期的症状外，也可以请病人测量基础体温、抽血检查黄体期中期的黄体素值，甚至作子宫内膜病理检查。在台湾，子宫内膜癌的比率不像美国那麼高，所以，真正为了诊断有无排卵而作子宫内膜病理检查的情形较少。

治疗：如果没有特殊的病因，可以先尝试用Prostaglandin synthetase inhibitor（PGSI）, 如naproxen, ponstan等等，有报告显示可以减少经量达50%，在临床上，病人应该试过三种以上的PGSI后才能够说它没有效果，要注意的是，在因肌瘤产生的月经过多病人身上，这类药物的效果并不是很好。此外，也可以用周期性的黄体素，或是避孕药来减少经量，目前的避孕药荷尔蒙含量已大大的减低了，所以没有吸烟的病患可以放心的使用，对於有吸烟而且年龄大於35岁的人而言，建议使用周期性的黄体素或是另加上低剂量动情激素，或使用持续性低剂量的黄体素（minipill）。此外，抗纤维溶解制剂的使用也有人提出，但是须要进一步的研究。
二、 月经中期出血（midcycle ovulatory bleeding）：

病因：在排卵时，可能因为动情激素突然下降的缘故，有5%的人会产生一至三天的出血，有时会伴随著单侧下腹痛。
治疗：通常它是不需要任何治疗的，但是如果病人症状太厉害，可以用非类固醇的止痛药，或是避孕药来抑制排卵。

三、 月经间不规则出血（intermenstrual bleeding）：

病因：常见的原因多半与子宫本身的病变有关，如子宫颈息肉肿瘤、子宫肌瘤、子宫发炎等等。另外，服用荷尔蒙制剂（在服用避孕药的第一个周期，有30%的人会有不正常的出血），泌尿道、肠胃道的问题，如痔疮、肠胃炎症、膀胱结石等等也要小心的加以区别。
诊断：与月经中期出血不同的是在两次月经中间的出血较没有规律性，许多病人常常主诉有性交后的出血，这时候就要仔细检查子宫颈是不是外翻且很脆弱、有没有发炎、有没有息肉或肿瘤，子宫镜在怀疑有子宫内的问题时也可以派得上用场。
治疗：上则是针对各种不同的病因加以处理，例如子宫颈息肉大半在门诊即可摘除，黏膜下肌瘤可以用子宫镜摘除，子宫炎则要用抗生素治疗。

四、 无排卵性出血（anovulatory abnormal bleeding）：

病因：在月经不正常的病人中，大约有1/3是属於慢性不排卵的，它的出血型态可能是非常短期的，例如只有一、二次不正常的出血，或是长期的，量不多，但月经的频率很高，或是在一段时间没有月经后，突然来一次量很大的月经，月经的时间常常无法预测。一般我们提到的子宫功能不良出血（dysfunctional uterine bleeding），通常是指找不到器官上异常的出血，但是有许多医师也将它与无排卵性出血划上等号。它的病因有很多，可以参考表二。

表二、无排卵性出血的原因

男性素过多症候群（androgen excess syndrome）

慢性疾病

酒精或药物滥用

甲状腺疾病

糖尿病

压力过大

运动过量

饮食异常

厌食症（anorexia nervosa）

肌饿症（bulimia nervosa）

女性大约有10-15%有男性素过多的问题，这也是最常见的女性内分泌问题，造成男性素过多常见的原因有多囊性卵巢症候群（Polycytic ovary syndrome; PCO）、功能性卵巢男性素过度分泌、迟发性先天性肾上腺增生、Cushing syndrome等等。在门诊时，你可能会听到医师说你是多囊性卵巢，不容易排卵，那麼到底什麼是多囊性卵巢呢？其实，以往在介定慢性不排卵的原因时，常将找不到器质上病因的病人（如甲状腺疾病、肿瘤），归类於多囊性卵巢症候群，事实上，PCOS仍有一些我们不了解的地方，但是在定义上，较为大家所接受的至少应该包括慢性不排卵以及男性素升高二项，在临床上主要的表现是月经次数少、不规则或无月经、不孕、多毛、及肥胖，在这里，我们不谈它的形成原因，但是要知道的是肥胖本身，因为会将男性素在脂肪组织中转化为estrone，所以会对脑下垂体分泌的滤泡刺激素（FSH）形成抑制，造成卵子可以成长，但无法排卵，形成与PCOS类似的症状，所以，这些疾病的因果是有相当争议的，这也是PCOS之所以称之为"症候群"的原因。对於PCOS，除了月经的问题外，我们要注意几个并发症，第一是胰岛素抗性（insulin resistance），这可能与肥胖有关，患者发生糖尿病的机会会升高，第二是心血管疾病增加，这是因为lipid profile不正常、肥胖所致，第三是子宫内膜癌机会增加，这跟长期的无拮抗性动情激素有关。PCOS在治疗上并无一定的方式，要看病患最严重的问题所在，再加以治疗，要减少男性素的影响、减重是第一步，其它如口服避孕药、黄体素、ketoconazole、5-α reductase抑制剂（spironolactone）、抗男性素制剂（cyproterone acetate、flutamide、cimetidine）皆可考虑使用，卵巢的楔状切除（wedge resection）也有相当的效果，并可增加怀孕率。如果有不孕的问题，排卵药物的效果还是不错的。
诊断：无排卵性出血的病人在诊断时应该包括以下项目：排除怀孕的可能、测CBC、甲状腺功能、血中泌乳素，FSH，有多毛症、严重青春痘者可测男性素（DHEAs、testosetrone、17-hydroxyprogesterone），这在分辨肾上腺或是卵巢的肿瘤、先天性或是成人型的肾上腺增生也很有用；另外，有子宫内膜增生可能性的病人要作内膜采样，特别是35岁以上、严重肥胖、或有5年以上病史的病人更要小心，目前子宫内膜采样在我们妇产科门诊就可以进行，不需麻醉。
治疗：无排卵性出血的出血量常常很大，对於轻微者可以只给铁剂，出血不严重者可用避孕药依正常方式给予，如果病人不愿意用避孕药，也可以用medroxyprogesterone 5-10mg/day每一至二个月用10-14天，如果是急性出血则可使用高剂量的避孕药、动情激素口服，若不能止血，可用高剂量的动情激素血管内给予，如果这样还不行，子宫内搔刮术或子宫镜手术就要考虑了。对於有凝血问题、子宫内膜增生或恶性可能的病人，长期以各类荷尔蒙控制出血是有必要的，给药方式可以选择黄体素、或合并动情激素连续给予，或是用长效型黄体素针剂，甚至Gonodotropin-releasing hormone analogs造成子宫内膜的退化。总之，治疗无排卵性出血要朝四个目标下手：控制月经、治疗不孕、控制男性化及多毛症以及预防子宫内膜恶性化，除了那些有子宫肌瘤或其它子宫病变而进行手术者以外，大约只有1%有不正常出血的病人最终必需进行子宫切除。

五、 无月经（amenorrhea）：

定义：所谓原发性无月经指的是在有第二性徵（乳房、阴毛发育）的情况下，到16岁，或是没有第二性徵发育的情况下，到14岁仍没有来月经，而次发性无月经指的是曾来过月经，但已有三个月的时间没来。
病因及诊断：造成无月经的原因与造成不排卵的因素有许多都是类似的，只是程度上的不同而已，但是月经不来还要考虑其它的因素，一般我们要先看病人有没有第二性徵，特别是原发性无月经的病人，如果没有，就表示没有动情激素的分泌，那麼基因方面有问题的可能性就很大了，在所有原发性无月经的病人，基因的问题约占30%，例如Turner syndrome、X染色体部份缺损、Kallmann's syndrome、17α-hydroxylase缺乏、5α-reductase缺乏等等。如果病人有第二性徵，要考虑有没有解剖上的异常，例如闭合的处女膜、子宫发育异常或是很有名的Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome、男性素不敏感症（androgen insensitivity）、阴阳人等等，性别发育的异常十分复杂，限於篇幅，以后有机会再与大家探讨。此外，对於有作过流产手术的病人或是长期有子宫内感染者，也要考虑到有没有子宫内粘黏的可能性（Asherman's syndrome）。其它非解剖上的原因包括了卵巢衰竭、脑下垂体病变或分泌不良、厌食症、肥胖等等，造成卵巢衰竭的原因除了遗传外、自体免疫疾病、Galactosemia、或作化学治疗等医源性病因皆有可能。在诊断无月经的病患时，要针对最有可能的原因去检查，病人的基本基因型、第二性徵、有没有子宫，测体内FSH的值对卵巢衰竭作鉴别诊断，30岁以前就停经的人要检查是否有Y染色体系列，有没有免疫疾病、甲状腺疾病的可能，检查泌乳素，并排除脑下垂体肿瘤的可能，各种荷尔蒙的检查也跟不排卵的原因一样，可以提供诊断上的参考。青春期前的阴道出血要看看有无外生殖器的病变，如外阴炎，尿道脱垂，甚至性病，阴道有没有异物（小女孩有时会自已塞东西进去），有没有外伤，是不是早发性月经，还有其它较少见的原因，如肿瘤等等。
治疗：治疗上当然是针对各种原因给予适当的处理了。在青春期时，月经刚来的前二年，大半的周期是不排卵的，如果月经不是造成生活上重大的干扰，顺其自然是最好的办法。至於在更年期前后以及更年期后，有不正常的出血，要特别注意有没有恶性疾病的可能，在桃荣妇产科服务二年多以来，偶而还是可以看到阴道出血很久的五、六十岁妇女，因为延迟就医，最后被诊断为较晚期的子宫颈癌或是子宫内膜癌，甚至有的病人还以为身体很强壮，所以六十几岁了还是一尾「红」龙，月经照来不误！最后要提到的是，目前在停经后给予荷尔蒙治疗的机会十分频繁，充份了解荷尔蒙治疗的利与弊，对於更年期前，更年期时，以及更年期后给予方式的调整都是十分重要的，什麼状况是正常的出血，什麼状况是不正常的，这些都必须与医师作良好的沟通，限於篇幅，在此就不多谈了。 充份的了解月经的来龙去脉，其实真的可以感受到造物者的神奇，在妇产科内分泌的领域中，还有许许多多我们尚未发现的秘密。女性月经的变化常常是许多疾病的徵兆，如何找出潜藏在背后的元凶，再针对个人的需求加以治疗，相信是每一位在临床工作的妇产科医师以及妇女同胞们必须时时面对，而且也是不可忽视的一环！

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