现代医学对银屑病的认识？

银屑病是一种常见的慢性、复发性、炎症性皮肤病，常严重困扰患者正常生活。

病因和发病机制

银屑病的确切原因尚不清楚，目前认为银屑病是遗传因素与环境因素等多种因素相互作用的多基因遗传病，通过免疫介导的共同通路最后引起角质形成细胞发生增殖。

1、遗传因素：人口调查、家族史、双生子及HLA研究均支持银屑病具有遗传倾向，患者存在一定的易感性。国内报道有家族史者为10～23.8，国外文献报道有家族史者占30左右;本病有种族差异，黑种人少见;HLA与银屑病明显相关，其中Cw6位点与银屑病相关最明显;目前国际上公认存在多种银屑病易感基因(PSORS1～PSORS7，分别位于1p、1q、3q、4q、6p、17q和19p)。

2、环境因素：本病在同卵双生子中同患率为70，提示仅有遗传因素不足以引起发病。目前一般认为本病的发生与以下环境因素有关：

(1)感染因素：感染一直被认为是促发或加重银屑病的主要因素。6患者有咽喉感染史，儿童患者中有急性扁桃体炎或上呼吸道感染史者可达10～20，后者应用青霉素等抗生素药物治疗常有较好疗效;也有认为本病由病毒感染引起，并证实在棘细胞核内有嗜酸性包涵体，Hellgren等在银屑病患者的尿液和鳞屑标本中发现有逆转录病毒样颗粒，银屑病的复发也可能为病毒由潜伏状态转变成活动状态的结果，但需进一步研究。

(2)神经精神因素：18.6患者发病由神经精神因素激发，研究指出神经肽(如SP、CGRP、血管活性肠肽等)是银屑病神经源性炎症中的重要介质，有人推测它可能是心理精神因素影响银屑病的介导物质。

(3)外伤、某些理化因素、药物刺激以及气候因素等：都与银屑病患者的发病有一定关系，国内大样本研究显示吸烟与居住环境潮湿是其中最值得关注的两种因素。

3、免疫因素：T细胞真皮浸润为本病重要的组织病理学特征，表明免疫系统涉及本病的发生和发展，推测皮损中活化T细胞释放的细胞因子(IL-1、6、8、IFN-γ等)刺激角质形成细胞增生，促发并维持银屑病的病程;越来越多的研究表明朗格汉斯细胞在银屑病的发生发展中起着重要作用。

4、内分泌因素：主要与妊娠、分娩、哺乳及月经有关，成人女性患者中发病与内分泌有关者占10～20;部分患者妊娠时病情减轻，皮损消退，但也有部分在妊娠期或月经期加重;幼儿期发病率较低，可能与幼儿胸腺不发达有关，也有认为与甲状旁腺功能相关。

临床表现

根据1984年全国范围流行病学调查，我国银屑病发病率为0.123。初发年龄15～45岁居多，男女患病率差别不大。临床可分为寻常型(占90以上)、脓疱型、关节病型、红皮病型四种类型，后三种类型常由寻常型经不适当的治疗转化而来;按病程分为进行期、稳定期、消退期。

本病具有复发性，目前的任何一种治疗方法均不能防止这种复发，多数患者每年复发1次;90患者冬季复发，10夏季复发;少数患者可仅发生1次后不再复发，但似乎与治疗无明显相关性。

组织病理

寻常型银屑病为角化过度、角化不全、Munro微脓疡，颗粒层变薄或消失，棘层增厚，表皮嵴延长、末端较宽，乳头顶部的棘层显示显著的细胞间水肿，乳头部血管扭曲扩张水肿，乳头部水肿向上伸长呈杵状，其顶部的棘层变薄;真皮上部轻度到中度的炎性细胞浸润。脓疱型银屑病棘层上部出现海绵状脓疱(Kogoj微脓疡)，真皮内炎症细胞浸润较重，其余变化同寻常型银屑病。红皮病型银屑病具有寻常型银屑病及慢性皮炎的病理特征。

诊断和鉴别诊断

本病根据典型皮损及反复发生等特性，一般不难诊断;有时组织病理学检查可提供重要信息。

本病需与以下疾病进行鉴别：

(1)脂溢性皮炎：皮损鳞屑细小油腻呈黄色，无点状出血，皮损境界不清，毛发稀疏变细脱落，头发不成束状。

(2)二期梅毒疹：有不洁性交及硬下疳史，掌跖有角化性脱屑斑丘疹;梅毒血清反应阳性。

(3)副银屑病：为淡红色芝麻与绿豆大小淡红斑，鳞屑较薄，基底炎症轻微，无点状出血现象，尤以屈侧为多，一般不发生在头、面、掌跖及粘膜部，可自行消退，发病无季节性。

(4)慢性单纯性苔藓：发生在颈侧、四肢伸侧及腰骶部，皮损为苔藓样变，无鳞屑，瘙痒剧烈。

(5)玫瑰糠疹：好发于躯干及四肢近端，皮损长轴与皮纹走向一致。

(6)连续性肢端皮炎：多有指(趾)外伤史，群集脓疱可形成甲下脓湖并向上匍行蔓延，可泛发全身。

(7)疱疹样脓疱病：多发生在妊娠妇女，好发于腹股沟、脐窝、腋窝、乳房下等皱襞处，为成群排列的环状或多环状脓疱，全身症状显著。

(8)红皮病：无银屑病史，开始即出现弥漫性潮红及糠秕样脱屑。

(9)类风湿性关节炎：多侵犯近端小关节，对称性进行性加重;类风湿因子阳性。

治疗

本病治疗只能达到近期疗效，无良好的预防方法。治疗中应禁用刺激性强的外用药，应做到针对不同病因、类型、病期给予相应治疗，同时应重视心理治疗。

1、外用药治疗

糖皮质激素霜剂或软膏效果好，但不宜长期、连续大面积使用，注意其不良反应;维A酸霜剂常用浓度为0.025～0.1，其中0.05～0.01他扎罗汀凝胶治疗斑块型银屑病疗效较好;维生素D3衍生物如钙泊三醇也有较好疗效，但不宜用于面部及皮肤皱褶部;各种角质促成剂(如焦油制剂、蒽林软膏、10～15喜树碱软膏、水杨酸软膏等)也可外用。

2、全身治疗

维A酸类药物适用于各型银屑病，可作为一线用药;免疫抑制剂主要适用于红皮病型、脓疱型、关节病型银屑病;感染明显或泛发性脓疱型银屑病患者应使用抗生素类药物;糖皮质激素仅用于红皮病型、关节病型或泛发性脓疱型银屑病且伴发全身症状者，应短期应用并逐渐减量以防止病情反跳;免疫调节剂可用于细胞免疫偏低的患者。

3、物理治疗

如光化学疗法(PUVA)、光疗、浴疗等，均可试用。

4、其他

如普鲁卡因封闭疗法、腹膜透析疗法、光量子血液疗法和高压氧疗法，也都有一定疗效。

5、中医中药

应根据临床表现进行辩证论治，以清热、凉血及活血治则治疗血热型，以养血润肤、活血散风治则治疗血燥型。常用中药有土茯苓、人参、地黄、黄芩、党参、白术、刺五加、苦参、白藓皮、蜈蚣、全蝎、乌梢蛇、丹参、黄柏、蒲公英、鸡血藤、当归和紫草等。